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前書き
血液透析を受けている患者は、この集団で報告されている低レベルの身体活動に関連している可能性がある症状の大きな負担を経験しています。身体活動は症状の重症度と逆の関係にあり、うつ病はこの関連を媒介する可能性があると我々は仮定した。
方法
3つのサンフランシスコ透析クリニックで血液透析を受けている48人の患者の横断研究を計画しました。歩数計を使用して身体活動を測定し、そして症状評価の1週間以内に記録した。症状は、総症状量および透析症状指数の重症度(DSI;重症度0〜29、重症度0〜145)、DSIの個々の症状(0〜5)、腎臓の生活の質活力スコア(0〜 100)、および疫学的研究 – うつ病のセンター(0 – 60)。
結果
1日のステップ数の中央値は2631でした(25、75パーセンタイル1125、5278)。患者の73%が疲労を訴えました。年齢、性別、糖尿病、および血清アルブミンを調整した後、身体活動は1日1000ステップあたり0.2ポイント低い疲労重症度と関連していた(95%信頼区間[CI] – 0.3から0.0)、P = 0.04。身体活動はまた、本発明者らのより高い活力スコア(1000ステップあたり2.36ポイント; 95%CI 0.07〜4.65)およびより低い不眠症スコア(1000ステップあたり-0.1ポイント; 95%CI -0.3〜0.0]、P <0.05)と関連していた。調整モデル。身体活動は他の症状と関連していませんでした。 結論 研究は横断的なものであったので、身体活動が疲労と不眠症を低下させるのか、それとも不眠症と疲労の低下が身体活動を増加させるのかを判断することはできません。しかし、身体活動を増やすための介入は、疲労と不眠を管理するための可能なアプローチとして現在の戦略と一緒に考慮されるべきです。 グラフィカルな抽象 高解像度画像をダウンロード(350KB)フルサイズの画像をダウンロード キーワード 透析疲労身体活動QoL症状 血液透析を受けている患者は、数、頻度、および重症度の点で症状の重い負担を経験します。疲労、脱力感、筋肉のけいれん、および睡眠困難が最も顕著に報告されている症状の1つです。1、2、3 に加えては、抑うつ症状や不安がさえうつ病の正式な診断が存在しない状態で流行しています。4、5疲労は、特に、最も一般的で厄介な症状として名指しされてきた1、2および多くの患者と介護者が生存よりも自分の血液透析の経験では、より重要な考慮事項としてそれをランク付けしました。6、7 患者の症状が、末期腎疾患、透析治療、または透析集団に特有の非常に低いレベルの身体活動などの他の要因に直接関連しているかどうかは不明です。8、 9、 10は、直接に寄与し、他の透析関連因子とは独立して身体活動の低レベルであってもよく、疲労、筋肉痛、痙攣、及び不眠症多くの透析患者の経験。 したがって、身体活動が患者の血液透析で経験した症状に関連しているかどうかを確かめることを目指しました。運動不足は一般集団にうつ病に関連付けられていることを考えると11、12とうつ病は、他の症状の経験に関連するかもしれない、我々はまた、身体活動と症状との間に関連はうつ病の独立した程度を評価することを目的としました。身体活動は症状の重症度、特に疲労の程度と逆の関係にあると仮定しました。さらに、うつ病は身体活動と疲労の関連を部分的に仲介するかもしれないという仮説を立てました。 方法 研究参加者 血液透析を登録しました3サンフランシスコ透析クリニックからの患者。組み入れ基準には、年齢18歳以上、週に3回のセンター内血液透析の受診、少なくとも90日間の透析の実施、電話へのアクセス、および外来であることが含まれた。歩行に杖または他の補助器具を使用した参加者は含まれていたが、車椅子またはスクーターをパートタイムで使用した患者は除外された。歩行を妨げる切断を受けた患者はいなかった。合計48人の患者がこの研究に含まれた。患者に人種と民族性(ヒスパニック系または非ヒスパニック系)を尋ね、透析記録と臨床検査結果、併存疾患、処方薬に関する情報を確認するために彼らの医療記録をレビューした。患者は参加するために書面によるインフォームドコンセントを提供し、そして研究はカリフォルニア大学によって承認された。 身体活動測定 歩行を測定するための正確でよく研究されているツールである歩数計(AE120;カリフォルニア州リバモアのAccusplit)を使用して身体活動を測定した。13、14、15、16 参加者の間に継続的にベルト又はウエストバンドに歩数計を着用するように指示されたウェイクテストの前または後の1週間の時間を記録します。歩数を毎日ログに記録した後、歩数計をリセットして次の24時間の歩数を取得しました。参加者は、記録期間中毎日同じ時間に歩数計を記録しリセットするように指示された。歩数計の配置は、参加者が歩数計を家に持ち帰る前に個々の参加者に対して調整された。彼らは彼らの定期的な透析セッションで直接職員を研究するために彼らの歩数を中継するように頼まれた。これらの歩数から、記録した週の一日平均歩数を求めた。 症状の評価 週半ばの血液透析セッション(水曜日、木曜日、金曜日、または土曜日)を開始するとすぐに評価が行われた。腎臓病の生活の質の活力尺度からの項目と同様に、修正されたDSIを使いました。修正DSIは、透析で治療された患者のために特に開発された29項目の症状のリストです。アンケートでは、参加者に過去1週間以内のさまざまな症状の有無、および症状が1(まったくではない)から5(非常に)までのスケールでどれほど厄介であるかについて尋ねました。DSIのスコアは0(まったく症状がない)から145(29の症状がすべて非常に面倒と評価される)の範囲です。特に疲労に関連する2つの質問と不眠症に関連する2つの質問があります。腎臓病の生活の活力スコアには、過去1ヶ月以内の疲労関連の経験の頻度に関連する4項目が含まれています。スコアは0から100の範囲で、スコアが高いほど疲労が少ないことを示します。 うつ病が身体活動と症状の間の何らかの関連性を媒介するかどうかを確かめるために、我々はまた、疫学研究センターうつ病スケール(CES-D)を管理しました。CES-Dは、感情約20文を持っており、これらの記述は、過去一週間以内に参加者に適用される頻度を尋ねるうつ病のスクリーニングツールです。各項目には0から3のスコアが付けられ、合計スコアは0から60の範囲です。 統計分析 患者の特徴、身体活動レベル、およびアンケートスコアは、連続変数については中央値(25、75パーセンタイル)として、カテゴリ変数については数および割合として要約した。身体活動については、各参加者の1日の平均歩数を計算し、そのグループの中央値(25、75パーセンタイル)を報告しました。単変量および多変量線形回帰分析を使用して、身体活動と症状との間の関連を調べた。線形回帰分析もまた、Breusch-Pagan法を用いて異分散性について試験した。多変量解析は、年齢、性別、糖尿病状態、および血清アルブミン(栄養状態の代理マーカーとして)について調整された。これらの共変量は以前の文献に基づいて選択された10、17、18、19、20 、専門家の意見。予測因子として線形回帰および五分位の身体活動を用いてさらなる感度分析を行った。また、身体活動がうつ病に関連しているかどうか、またうつ病が身体活動と症状の間の関連性を仲介しているかどうかを確認するために、正式な調停分析を実施することも計画しました。統計的有意性の閾値は、P <0.05でした。統計分析は、Stata、バージョン14(StataCorp、College Station、TX)を用いて行った。 結果 患者の特徴、活動、および症状 合計101人の潜在的に適格な患者が48人の参加者の目標に到達するために20か月にわたってかけられた。参加を拒否した人々の人口統計学的特徴は、この研究に登録された人々の特徴と類似していた。具体的には、参加者以外の年齢の中央値は60.5歳(25、75パーセンタイル50.5〜69.0)で、71.7%が男性でした。非参加者の19%が、ヒスパニックまたはラテン系の民族であると同定された。25%が白人、30%が黒人、25%がアジア人、そして残りがその他でした。実際の参加者の年齢の中央値は57歳でした。81%が男性でした。参加者の19パーセントが、ヒスパニック系またはラテン系の民族性であると同定した。8%が白人、46%が黒人、19%がアジア人、27%がその他の人種としています(表1))参加者の40%が糖尿病を患い、94%が高血圧を患っていました。 表1。48人の血液透析患者のベースライン時の患者特性 特性 n = 48 年齢、年 57(52、65) セックス、%男性 81 ヒスパニック、% 19年 レース、% 白 8 ブラック 46 アジア人 19年 ネイティブハワイアン/パシフィックアイランダー 8 1レース以上 8 不明/未報告 11 ボディマス指数、kg / m 2 29.5(25.5、34.6) 合併症、% 高血圧 94 糖尿病 40 冠動脈疾患 35 鬱血性心不全 31 ストローク 13年 末梢血管疾患 10年 HIV 2 不整脈 17年 透析ヴィンテージ、年 3.1(1.0、6.3) ヘモグロビン、mg / dl 10.8(9.8、11.8) アルブミン、mg / dl 3.9(3.8、4.2) Kt / V 1.48(1.34、1.61) 教育、 % 高校以下 44 職業またはいくつかの大学 31 大学の学位 15年 専門職または大学院の学位 10年 現在喫煙中、% 19年 値は中央値(25、75パーセンタイル)として報告されます。 患者の1日の歩数中央値は2631(1125、5278)であり(表2)、ほとんどの患者の平均歩数はそれらを座位として分類した(図1a およびb)。98%が少なくとも1つの症状を有し、そして症状の中央値は9であった(6、12)。DSIの中央総症状重症度スコアは27(14.0、38.5)でした。患者の73%が、最も一般的に報告され最も厄介な症状である疲労を報告していました(症状の重症度スコアの中央値1.5 [0、3.5])。CES-Dスコアの中央値は5.5(2、10)であり、8人の患者(16.7%)がうつ病のカットオフを満たした。 表2。48人の血液透析患者における身体活動とアンケートスコア 活動または得点 中央値(25、75パーセンタイル) 1日の平均歩数 2631(1125、5278) DSIの総症状負担 9(6、12) DSIの総症状の重症度 27(14、38.5) DSIの個々の症状、% (「疲れた」または「エネルギーが少ない」) 73 筋肉痛 21 筋肉のけいれん 48 不眠症(「眠りに落ちるのに苦労」または「眠りにつくのに苦労」) 56 骨や関節の痛み 44 CES-D合計スコア 5.5(2、10) KDQOLバイタリティスコア 50(40、80) CES-D 、疫学研究センターうつ病スケール。DSI、透析症状指数。KDQOL、腎臓病QOL。 ある データを完成した47人の患者からのKDQOLバイタリティスコア 高解像度画像をダウンロードする(308KB)フルサイズの画像をダウンロード 図1。(a)活動レベルによる血液透析患者48 人における1日の歩数の分布。(b)1000ステップあたり48人の血液透析患者における1日の歩数カウントの分布。 身体活動と症状の関連 身体活動は疲労の重症度と逆相関していました。単変量解析では、患者は1日1000歩ごとに疲労が0.1ポイント少なくなると報告した(95%CI -0.3〜0; P = 0.03; 表3 )。身体活動は、年齢、性別、糖尿病、および血清アルブミンの調整後の疲労と関連したままであった(-0.2; 95%CI -0.3から0.0; P= 0.04)。多変量解析に含まれた共変量は、血清アルブミン以外に疲労と有意に関連していなかった。身体活動はまた、腎臓病の生活の質の活力スコアと関連していました(単変量解析では1日1000ステップあたり2.53ポイント[95%CI 0.53-4.52]、調整分析では2.36 [95%CI 0.07-4.65])。身体的活動だけがこの疲労度と有意な関連がありました。 表3。線形回帰分析を用いた48人の血液透析患者における(1000歩あたりの)平均1日歩数と身体的および精神的症状との関連 症状またはスコア 未調整 調整後A 係数(95%CI) P 係数(95%CI) P DSIの総症状負担 0.0(-0.4〜0.4) > 0.9 0.0(-0.4〜0.4) 0.87
DSIの総症状の重症度 -1.0(-2.5〜0.5) 0.20 −0.9(−2.6から0.7) 0.26
DSIの疲労(「疲れた」または「エネルギーが低い」) −0.1(−0.3から0.0) 0.03 −0.2(−0.3〜0.0) 0.04
DSIの筋肉痛 −0.1(−0.2〜0) 0.06 −0.1(−0.2〜0.1) 0.21
DSI筋痙攣 0.03(-0.1〜0.2) 0.64 0.1( – 0.02、0.3) 0.10
DSI不眠症(「眠りに落ちる問題」または「眠り続ける問題」) −0.1(−0.2〜0.1) 0.36 −0.1(−0.3から0.0) 0.05
DSIの骨や関節の痛み −0.04( – 0.2、0.1) 0.65 -0.03(-0.2〜0.2) 0.80
KDQOLバイタリティスコアb 2.53(0.53〜4.52) 0.01 2.36(0.07〜4.65) 0.04
CES-D合計スコア 0.1(-0.7〜0.9) 0.84 0.0(-1.0〜0.9) > 0.9
CES-D 、疫学研究センターうつ病スケール。DSI、透析症状指数。KDQOL、腎臓病QOL。
ある
年齢、性別、糖尿病の状態、血清アルブミンの調整
b
データを完成した47人の患者からのKDQOLバイタリティスコア。
より活発な患者はまた、調整された分析において不眠症(眠りに落ちることまたは眠り続けることに悩まされること)に煩わされていないと報告したが、一変不能ではなかった( 95%CI −0.3〜0.0;P <0.05)。分析。身体活動は、DSIの総症状量や重症度スコア、あるいは筋肉痛、骨や関節の痛み、筋肉のけいれんといった個々の症状とは関連していませんでした。
我々の分析のいずれにおいても異分散性の証拠は見いだされなかった。
うつ病による潜在的調停
身体活動は鬱病の症状と関連し、鬱症状は身体活動と疲労の間の関連性を部分的に媒介するかもしれないという仮説を立てました。しかし、身体活動はCES-Dスコアと関連していなかった(1日1000ステップあたり0.1ポイント[95%CI -0.7〜0.9])。したがって、身体活動と倦怠感または他の症状との関連の潜在的なメディエータとして、うつ病の正式な調停分析を実行しませんでした。
感度分析
予測因子として五分位の運動量を使用する追加の未調整感度分析は、運動量の五分位数とDSIの低い疲労スコアとの線形の関連性を示した(運動量の五分位数あたり[DSIの-0.34点] [95%CI -0.64〜-0.03]。腎臓疾患の生活の質活力スコアで5.21ポイント高い身体活動の五分位数あたり[95%CI 0.33、10.1])、不眠症または他の症状ではそうではない(補足表S1)。調整後、五分位の身体活動はDSIの疲労スコアと関連したままであった(-0.34; 95%CI -0.68から0.0; P <0.05)。 討論 我々の研究の大部分の患者は1日5000ステップ以下を報告しました、そして、彼らが座りがちであると考えることができることを示します。唯一の3人の患者は、「アクティブ」と1人の患者だった「高活性な。」14私たちの研究における患者の75%が疲労を感じて報告し、56%不眠の症状を報告しました。我々はより歩行した患者がより少ない疲労を報告したことに注目し、そしてこの発見は、彼らがバイタリティ尺度で疲労感についての声明を支持するように頼まれたかどうか 私達の調査結果血液透析患者は比較的定住している13と大部分は疲労や不眠経験した7、21、22、23は、他の研究と一致しています。1は、その疲労や不眠を前提としますが、一般的な集団からの推論に基づいて身体活動に関連するであろう、透析患者は、うつ病のはるかに高い有病率を持って、5炎症、24および併存疾患19一般の人口よりも。これらの要因は、身体​​活動と症状とのあらゆる関連性を包含または覆い隠す可能性があり、実際、透析患者では他のいくつかの関連性が一般集団とは異なる(例えば、肥満パラドックス)。25は、物理的な活動と疲労の客観的尺度との関連は以前にこの集団で評価されていないという点で、我々の知る限り、我々の結果は、新規です。ゴードン等。26Human Activity Protocolを用いて評価された身体活動は透析後の疲労と関連していると報告しているが、彼らは一般的な疲労を調べていない。注目すべきは、疲労がで標準化の成果から、最近の報告では、血液透析と透析ケアの提供者で治療された患者のために非常に重要な考慮事項として同定された腎臓のイニシアチブ、6、7に基づいて、血液透析のためのコアの成果のコンセンサスセットを確立しよう患者と介護者の優先順位を共有する。27年 私たちが観察した身体活動と疲労の関係が臨床的に意味があると思われるかどうかを検討することは重要です。臨床的に重要なバイタリティ尺度の差は5〜10ポイントと考えられています。28年私たちの研究では、2000ステップごとにバイタリティ尺度で5ポイント高い値が関連付けられ、4000ステップは症状の重症度のほぼ1ポイントの変化と関連付けられました(たとえば、「まったく煩わしくない」から「やや煩わしい」または「かなり気になりました」。この問題に対する臨床的に重要な最小の違いは正式には確立されていませんが、この違いは患者にとって意味があると期待されます。これらの結果は、これらの患者によって行われた比較的低いレベルでさえも、身体活動の違いが、患者が報告した疲労の臨床的に意味のある違いと関連していることを示唆している。 身体活動と疲労との関連は臨床的に重要であるように思われるが、関連の理由はさらなる考慮を必要とする。身体活動が疲労を軽減すると仮説を立てます。可能なメカニズムが含まれる場合があり、抗炎症効果、運動の29、30は筋肉強度または増加持久力、31、32筋肉量の損失の予防33又は生活の質の全体的な改善を。34、35しかしながら、我々の横断的分析は他の方向への関連を排除するものではない。透析は、透析治療を受けた患者の間では運動や身体活動に対する一般的な障害として報告されている18ので、疲労が患者の活動性を低下させる可能性があると考えられます。 我々は当初、うつ病が身体活動と疲労または他の症状との間の関連性を媒介する可能性があると仮定していた。以前の研究では、自己申告(Human Activity Protocolを使用)または客観的加速度計データに基づく身体活動と、Beck’s Depression Indexで測定されるうつ病との間に関連があることがわかっています。36しかしながら、我々は単変量または多変量解析において身体活動と鬱症状との間に関連性を見いださなかった。私たちの研究における関連性の欠如は、私たちの人口におけるうつ病の全体的なレベルが比較的低かったためかもしれません。CES-Dのうつ病の標準カットオフを満たしたのは、参加者のうち8人(16.7%)のみでした。16以上のスコア。ESRDの負担を考えれば、より正確なカットオフは18以上37になると一部の研究者らは示唆しており、これは我々の患者の4人(8.3%)しか会えなかった。 また、歩数の変化は不眠症スコアの変化に関連すると仮定しました。一般集団における多くの研究は、不眠症の症状を緩和するかまたは健康を改善する手段として少なくとも中程度の有酸素運動に焦点を当ててきた。38、39、40 例えば、中年の女性の不眠症に対する運動の効果の一つ系統的レビューでは、有酸素運動改善プログラム睡眠の質を、物理的な活動の低レベルは、統計的に有意な影響を与えませんでした。41しかし、比較的座りがちな透析集団では、どちらもAnand et alによる以前の研究。、42そして今、私たちの研究は、身体活動の違いは、活動の全体的なレベルが低いにもかかわらず、自己申告による睡眠症状の減少と関連していることを示しています。注目すべきは、DSIは睡眠についての2つの質問だけを含み、特に早朝の目覚めに対処していません。これは前の研究で身体活動と最も強い関連を持っていました。42 私たちの患者の多くは筋肉のけいれん、筋肉痛、そして骨と関節の痛みを報告しましたが、身体活動はこれらの症状と有意に関連していませんでした。私たちは、より積極的な患者が少なく報告されることがありますという仮説を立てていた筋骨格痛を運動は膝関節炎の緩和のために推奨されているため、43でもベースラインの物理的な機能障害を有する患者で44も関節リウマチに有益であると考えられています。45はしかし、痛みも透析で治療された患者での活動や運動に対する障壁として報告されています。18年この観点から、DSIは個々の痛みに関連した症状の違いを検出するのに十分に敏感な道具ではないかもしれません。活動の強度が低いことも、歩数がいくつかの症状と関連していなかった理由である可能性があります。疼痛に対処するためには、より高い強度の活性またはより高い量の低い強度の活性が必要とされ得る。最後に、透析集団の疼痛には複数のメカニズムがあり、46、身体活動が透析中に患者が経験する疼痛の原因に対処していない可能性があります。 私たちの研究は認められるべきいくつかの制限があります。横断的な研究であるため、身体活動が疲労の負担を軽減するかどうか、疲労が身体活動の低下をもたらすかどうか、またはそれらが別のメカニズムを介して関連付けられるかどうかを判断できません。研究参加者はまた、カリフォルニア州北部の研究センターから完全に選択された。これは、より広い米国および国際透析集団に報告された歩数の数の一般化可能性を制限する可能性がある。例えば、ヨーロッパの透析患者は米国の患者よりも高いベースライン身体活動をしています。15年しかし、これが身体活動と症状の関連に影響を与えるとは考えていません。私たちのサンプルサイズは比較的小さいため、調整された分析に含めることができる変数の数が制限されていました。私たちのモデルでは、可能性のあるすべてのメディエータやコライダー(ボディマスインデックスなど)を考慮することはできませんでした。 研究に参加した患者は全員歩数計を与えられ、それはそれ自体が活動を増加させるよう動機付けた可能性があります。16しかし、もしそうであれば、それはさらに低いレベルの活動を覆い隠し、疲労との誤った関連性を引き起こすのではなく関連性を無効に偏らせるでしょう。歩数計の記録がどのように記録されたかのため、我々はリコールバイアスがあるとは思わない。私たちは故意の誤報告があった可能性があることを認めますが、その可能性を裏付ける証拠は見られませんでした。歩数は歩行のみを測定し、身体活動の全範囲は含まれていません。しかしながら、透析は、透析治療を受けているほとんどの患者にとって最も一般的な形態の身体活動です。47歩数計は、活動の強度や活動の個々のエピソードの期間など、より現代的な活動トラッカーが記録できる情報を取得することはできません。この種のデータは、我々が結果を解釈したことをさらに知らせていただろう。我々はまた、歩くことができず、研究から除外された患者は、身体活動と症状の重さまたは重症度との異なる関連付けを持ち得ることを認識している。透析中の患者の症状を評価するために利用可能な機器は、重要な症状の徹底的な検査よりもむしろ総症状負担を対象としています。身体活動との関連性を十分に評価するには、この母集団における症状のより詳細な尺度が必要になるかもしれません。 私たちのコホートのほとんどの患者は座りがちでした。しかしながら、この範囲の下限であっても活動レベルの変動は疲労と不眠と関連しており、これらは透析で治療された患者では重要であり、広範囲に渡り、そして管理が困難である。身体活動を増やすための介入は、カウンセリングまたはより直接的なプログラムのいずれかを通じて、疲労および不眠症を管理するのを助けるために考慮されるべきです。 開示 著者全員が、競合する利益を宣言していません。 謝辞 Sheshadri博士の努力は、アメリカ腎臓病基金腎臓学フェローシップ臨床研究者およびルースL.キルシュタイン国立研究サービス賞個人研究員特別研究員(F32 DK111154-02)によって支援されました。ClinicalTrials.gov ID NCT02623348。Kittiskulnam博士は国際腎臓病学会からの支援を受けました。Johansen博士の努力は、患者指向研究におけるMidcareer Investigator Award(K24-DK085153)によって支えられました。 貢献:研究のアイデアと研究デザイン:AS、PK、KJ。データ取得:AS、PK。統計分析と解釈:AS。監督と指導:KJ 各作者は原稿の作成または改訂中に重要な知的内容を提供し、作品のあらゆる部分の正確性または完全性に関する質問が適切に調査され解決されるようにして、作品全体に対する説明責任を認めます。 補足資料 Word文書のダウンロード(20KB)docxファイルに関するヘルプ 表S1。48人のでの物理的および感情的な症状と身体活動の五分位あたりの平均の毎日のステップ数の協会血液透析使用している患者線形回帰分析を。 参考文献 1 K. 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