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抽象
バックグラウンド
人々は通常、彼らの不眠症に関連して彼らが経験する日中の症状および障害のための一次医療を求める。しかしながら、不眠​​症治療がそのような総体症状を改善できるかどうかという問題に取り組む研究はほとんどない。
目的
不眠症に対する認知行動療法(CBT-I)の技術に基づいた看護師主導の集団治療プログラムが、不眠症のプライマリケア患者における日中症状を改善したかどうかを調査すること。
結果
疲労(疲労重症度尺度[FSS];主な結果)、気分(一般健康調査票およびモンゴメリー – アスバーグうつ病評価尺度)、健康関連の生活の質(短形式健康調査)、一般的な昼間の機能、特定の昼間の症状(個人)不眠症重症度指数およびウプサラ睡眠目録からの項目、および機能不全の信念(睡眠に関する機能不全の信念および態度)。
設計
ベースラインおよび治療後の評価、ならびに介入群の治療後1年の追跡調査を含むランダム化比較試験。
設定
7つのプライマリヘルスケアセンター(スウェーデン、ストックホルム)。
参加者
不眠症障害の基準を満たす165人のプライマリケア患者(平均年齢54歳、SD 16)。ほとんどが女性でした(73%)。除外基準:重度の未治療の病気、双極性障害、現在のストレスの多いライフイベント、夜勤、および不眠症以外の未治療の睡眠障害。
方法
データは、CBT-1(n = 90)に基づく不眠症に対する10週間の看護師主導グループ治療の無作為化対照試験から得られた。対照条件は通常通りの治療であった(n = 75)。治療意図の原則に従って、分析にはベースライン評価を完了した患者に関するデータが含まれていた(介入n = 82、対照群n = 71;治療後のドロップアウト率 20%)。54人の患者が1年間の追跡調査に含まれた。
結果
疲労重症度は、対照群よりも介入の方が有意に改善した(p <0.001)(介入、総FSSスコア37.2 [SD 11.9]〜31.0 [SD 13.4]対対照35.9 [SD 12.1]〜35.7 [SD 12.8])。 。これは、気分(心理的苦痛および抑うつ症状)、健康関連の生活の質(精神機能)、一般的な昼間の機能、特定の昼間の症状(睡眠、眠気、体の疲れ、集中困難)についての測定にも当てはまります。信念 すべての改善はグループ治療の1年後にも維持されました。 結論 一次医療におけるCBT-1に基づく看護師主導の集団治療により、不眠症の昼間の症状の多くの側面が改善された。 前の記事次の記事 キーワード 認知療法および行動療法認知昼間の症状疲労集団治療不眠症看護ナースプラクティショナー一次医療ランダム化比較試験 このトピックについてすでに知られているものは何ですか? • 人々は通常、彼らの不眠症の結果として彼らが経験する昼間の症状(例えば、疲労)のために一次医療を求める。 • 不眠症に対する認知行動療法(CBT-1)は、不眠症に対して推奨される治療法ですが、プライマリヘルスケア患者に広く利用できるわけではありません。 • 推奨される治療法は、睡眠改善におけるCBT-1の有効性に基づいています。それが不眠症の昼間の症状を改善するかどうかについてはあまり知られていません。 この論文が追加するもの • プライマリケアにおけるCBT-1に基づく看護師主導のグループ治療の結果として、不眠症の昼間の症状が改善する可能性があります。 • 昼間の症状の改善は治療後1年間維持されました。 • 地区看護師は、2日間の訓練の後、半構造化された治療マニュアルを使用することによって、一次医療における不眠症に対する集団治療を成功裏に実施することができました。 1 。前書き 不眠症は、睡眠障害および人々が彼らの睡眠障害のせいにする広範な昼間の症状を特徴とする(American Academy of Sleep Medicine、2014 )。昼間の症状には、疲労、注意力の低下と集中力の低下、昼間の機能障害、憂鬱な気分、昼間の眠気、エネルギーの減少、および睡眠の心配が含まれます(American Academy of Sleep Medicine、2014)。さらに、不眠症は鬱病(Mallon et al。、2000 )および生活の質の低下(Leger et al。、2012)に関連しています。 機能不全の信念や態度などの認知プロセスは、不眠症の発症と維持に重要な役割を果たしています。悪循環は、睡眠不足によって人々が睡眠について心配し、集中することにつながるときに始まります。彼らは、主にまたはもっぱら睡眠不足のために多くの考えられる原因(例えば、疲労、集中困難)を持っている昼間の症状を原因とし始めます。これはさらに心配、感情的苦痛のより大きな感情につながりますそして、精神的および肉体的な過覚醒が、睡眠をさらに困難にします。それから彼らはベッドに横になり、眠りを強いようとします。そして、それはより多くの心配と苦痛、より否定的な考え、さらにリラックスして眠りにつくより困難な時間をもたらします。心配、苦痛、および否定的な思考に促されて、人々は不眠や昼間の症状を回避するための行動を発達させます。そのような行動は不眠症の症状を維持するかさらに悪化させる傾向がある(Harvey、2002 ; Espie et al。、2006)。 多くの場合、昼間の症状、特に疲労感、およびそのような症状が生活の質に悪影響を及ぼすことが、不眠症の治療を求めるように促します(Morin et al。、2006)。不眠症の昼間の症状の重要性にもかかわらず、ほとんどの治療研究は睡眠に焦点を合わせており、臨床治療ガイドラインは睡眠結果に基づいている( Riemannら、2017 ; Sateiaら、2017 ; Wilsonら、2010 ; Wiltら)。 2016年)専門家のコンセンサス勧告は、不眠症治療研究は昼間の症状を評価するべきであり、そして疲労、気分、生活の質、ならびに機能不全の信念および態度を測定することにより行うべきであると述べている(Buysse et al。、2006)。しかしながら、不眠​​症治療が昼間の機能を改善し、昼間の症状を軽減するかどうかに焦点を当てた研究はほとんどない(Koffelら、2014年 ; Riemannら、2017年 ; Trauerら、2015年 ; van Stratenら、2017年)。 不眠症の治療を求めているほとんどの人は、一次医療においてそうしている(Morin et al。、2006 )。推奨される治療法は、不眠症に対する認知行動療法(CBT-1)です(Riemann et al。、2017 ; Sateia et al。、2017 ; Wilson et al。、2010 ; Wilt et al。、2016 )。CBT-Iは、不眠症の維持に関与する不適応認知および行動のパターンを打破することを目的としています。それは教育的要素、行動技術(例えば睡眠制限)、そして認知技術(例えば心配や機能不全の信念に対処する方法)を含みます(Morin、1993)。 しかしながら、CBT − 1は一次医療患者に広く利用可能ではない。代わりに、催眠薬が通常の治療法です(Sateia et al。、2017 ; Sivertsen et al。、2010 )。プライマリーケアにおけるCBT-1の有用性を高めるために、我々はCBT-1テクニックに基づき、プライマリーヘルスケアで行われた看護師主導のグループ治療が不眠症を改善できるかどうかを評価した。このプログラムは、地域看護師、プライマリーヘルスケア看護学の修士号を1年取得した登録看護師が主導するように特別に設計されています。地区看護師は、患者教育と行動変容の訓練を受けた一次医療専門家の大集団であるため、プログラムを主導するために選ばれました。。通常通りの治療は、群治療を評価するために行われた無作為化対照試験における対照条件であった。不眠症の重症度、睡眠変数、および催眠薬の使用に関する試験結果の分析は以前に報告されている( Sandlund et al。、2017)。 本研究では、プライマリケアの不眠症に対する看護師主導のグループ治療プログラムが、不眠症の昼間の症状に関連する転帰を改善するかどうかを調査することを目的とした。これらの結果には、疲労(主な結果)、気分、健康関連の生活の質、一般的な昼間の機能、特定の昼間の症状、および不眠症の発症と維持に関する機能不全の信念が含まれていました。 2 。方法 2.1 。研究デザイン この研究には、不眠症に対する看護師主導の集団治療(介入)と通常の治療とを比較した、プライマリケア(2011年 – 2014年)におけるランダム化比較試験の分析が含まれています。スウェーデンのストックホルム郡にある7つのプライマリヘルスケアセンターと165人の患者がこの研究に参加しました。試験は ClinicalTrials.gov、識別番号NCT01731223、http: //www.clinicaltrials.gov に登録されています。この試験は、無作為化試験を報告するための統合試験報告基準(CONSORT)ガイドラインに従った(Moher et al。、2001)。この研究の初期の結果は以前の出版物で報告されています(Sandlundら、2017)。 倫理的承認は、スウェーデンのストックホルムにある地域倫理審査委員会(Dnr 2011 / 194-31 / 1)から得られた。 2.2 。参加者と募集 不眠症の患者は、患者の不眠症の症状と健康状態について予備的な評価をした彼らの主な健康管理医に相談したときに研究に採用された。医師が患者を適格と判断した場合、および患者が不眠症の集団治療プログラムに参加することに興味を持っていた場合は、医師は患者を個別面接および体系的評価に送った。評価は、そのセンターで集団治療プログラムを指揮した看護師によって行われました。看護師は、患者が適格基準を満たしていることを確認し、診断および統計マニュアルに基づいて睡眠障害についての構造化された診断面接ガイドを用いて不眠症診断を確認した。精神障害、第4版(DSM-IV)(アメリカ精神医学会、2000)。このガイドは、不眠症の症状と、閉塞性睡眠時無呼吸、不穏下肢症候群、周期性四肢運動障害、遅発性睡眠相障害、寄生虫症、概日リズム障害、ナルコレプシーなどの不眠症以外の睡眠障害の症状を評価するために使用されました。看護師はまた、社会人口統計学的特徴、ならびに以前および現在の健康問題および薬物治療に関するデータを収集するために半構造化面接ガイドを使用した( Morin、1993)不眠症の重症度は、不眠症重症度指数(ISI)を用いて評価した(Morin、1993)。 図1 は、除外と脱落の理由を含めた、研究を通しての参加者の流れを示しています。165人の患者がこの研究に参加した:90人が介入群、75人が対照群。治療後の脱落率は両群とも20%であった。現在の治療意図の分析には、ベースライン評価を完了した介入群の82人の患者と対照群の71人の患者が含まれた。介入に参加し、治療後評価を完了した患者(n = 72)は、集団治療の1年後に追跡調査された(n = 54)。 図1 高解像度画像をダウンロード(607KB)フルサイズの画像をダウンロード 図1。除外および脱落の理由を含む、研究を通した参加者の流れ。略語:ISI、不眠症重症度指数。RLS、レストレスレッグス症候群。 Sandlund et al。、2017からの引用。 2.2.1。包含基準 患者が1)18歳以上である場合、患者は研究に含まれた。2)睡眠を開始すること、および/または睡眠を維持すること、および/または質の悪い非回復性睡眠(睡眠の機会にもかかわらず)を経験することの困難さ。3)睡眠障害に関連した社会的、職業的、またはその他の重要な機能領域および/または日中の症状に重大な苦痛および/または障害を経験した場合。1ヶ月以上、週に3日以上症状が現れているはずです。 2.2.2。除外基準 患者がストレスの多い生活上の出来事を経験している、または最近経験したことが報告された場合(例:即時の家族での死亡または生命を脅かす病気)、患者は研究から除外された。未治療の重度の身体的および/または精神的な病気を患っていた。持っていた双極性障害を。夜勤した。または不眠症以外の未治療の睡眠障害を示す症状がありました。合計ISIスコアが7未満の場合、または言語または認知障害がありグループ治療プログラムに参加できない、または完全な用紙に記入できない場合も、患者は除外されました。 2.2.3。参加時の参加者の特徴 介入群および対照群の人口統計学的特徴を表1に示す。要約すると、患者は20〜90歳でした(平均年齢54歳、SD 16)。ほとんどが女性(72.7%)であり、不眠症の症状の長い歴史を持っていた(平均16歳、SD 13.8)。多くの人が共存する身体的および精神的健康問題を抱えており、約半数が雇用され、3分の1強が引退しました。無作為化の時点で、社会人口学的および臨床的変数の分布は介入群と対照群で同等であった。例外は胃腸障害で、これは介入において対照群よりも一般的でした。 表1。介入(n = 90)および対照群(n = 75)の人口統計学的特徴、個々の面接およびスクリーニングの評価中に収集された(Sandlund et al。、2017)。 介入グループ 対照群 n(%) n(%) P 性別 男性 26人(28.9人) 19(25.3) 0.610 女性たち 64(71.1) 56(74.7) 年齢 55(SD 17.1) 54(SD 14.7) 0.746 a 教育レベル 義務学校 10(11.1) 10(13.3) 0.329 高校 39(43.3) 24(32.0) 大学 41(45.6) 41(54.7) 雇用 雇用された 41(45.6) 46(61.3) 0.083 引退した 32(35.6) 22(29.3) 無職/病気休暇/学生/育児休暇 17(18.9) 7(9.3) 配偶者の有無 既婚/同居 51(56.7) 46(61.3) 0.774 シングル 34(37.8) 26(34.7) 健康上の問題 循環器疾患 28(31.1) 16(21.3) 0.157 肺疾患 10(11.1) 7(9.3) 0.708 消化器症状 17(18.9) 5(6.7) 0.021 痛みの問題 21(23.3) 19(25.3) 0.765 うつ病 9(10.0) 8(10.7) 0.888 不安 12(13.3) 7(9.3) 0.423 薬 鎮静剤 7(7.8) 8(10.7) 0.520 催眠術 65(72.2) 50(66.7) 0.439 抗うつ薬 10(11.1) 7(9.3) 0.708 降圧薬 28(31.1) 14(18.7) 0.068 不眠症重症度指数スコア 18(SD 3.9) 18(SD 4.3) 0.886 a ある 独立した学生のトンの検定。 2.3 。ランダム化 患者が個々の面接およびスクリーニング評価の間に適格であると確認された場合、看護師は研究に関する口頭および書面の両方の情報を提供し、患者は書面による同意を提供した。試験への患者の無作為化を開始するために、看護師は管理センター(試験とは無関係)に電話をかけ、各管理センターのために箱から封筒を引き抜いた。各箱は14個の封筒を含み、そのうち7個は黄色い紙幣(介入群)、7個は緑色の紙幣(対照群)であった。メモの色の意味は管理者にはわからないが、看護師にはよく知られていた。したがって、無作為化の結果は管理者には見えなかったが、地区看護師や患者には見えなかった。 2.4 。介入 介入群の患者は、不眠症に対して集団治療を受けた(表2)。それは日常的なプライマリケアで提供されました、そして、治療費用はスウェーデンのヘルスケアシステムによってカバーされました。各治療群は4〜7人の患者からなり、10週間の間に7回の2時間セッション、すなわち6週間のセッションおよび4週間後の1回のフォローアップセッションを受けた。治療はCBT-1の理論的根拠と技術に基づいていた(Harvey、2002 ; Jansson and Linton、2005 ; Jernelov et al。、2012 ; Morin、1993そして、睡眠を改善し、心配、ストレス、および日中の症状に対処するための技術を見つけることにおいて患者を支援することを目的としました。それは不眠症と睡眠調節についての情報と、宿題が導入されたときに患者が適用するよう奨励されたテクニックを含みました(表2 )。治療の終わりに、患者は改善を維持し再発を防ぐために個々のプログラムを作成しました。5回のセッションに参加した患者は治療を受けたと見なされた(Edinger et al。、2007)。 表2。不眠症に対する集団治療プログラムの概要(Sandlund et al。、2017)。 セッション 教育コンポーネント 宿題として導入され適用された技術 1 睡眠と睡眠の調節 個別の治療目標 リラクゼーション 睡眠日記 2 不眠症のための理論的枠組み 永続的要因の個別分析 邪魔な思考と心配 心配時間と問題解決 逆説的意図 睡眠効率 3 睡眠衛生 睡眠習慣 睡眠衛生 刺激管理 睡眠制限 催眠薬の段階的な削減 4 認知 ストレス 睡眠と昼間の減損に関する役に立たない思考の同定 ストレスマネジメント 5 認知 昼間の障害 睡眠薬の生理的および心理的影響 役に立たない考えに対する議論とより役立つ考えの定式化 日中の障害への対処 6 テクニックのレビュー 睡眠管理とメンテナンス リスク分析 再発予防 改善を維持するための個別プログラム 7 睡眠管理とメンテナンス リスク分析 再発防止 問題解決 改善を維持するための個々のプログラムの見直し 個々の治療目標の評価 各治療グループは、患者のプライマリヘルスケアセンターの地区看護師(n = 8)によって導かれました。看護師は、不眠症の原因と診断、および半構造化マニュアルを使用して治療を提供する方法を網羅した16時間のトレーニングコースに参加しました。研究者の一人(CS)は、患者がセッションに参加し、マニュアルに従って治療を受けたことを確認するために、各セッションの後にすべての看護師に連絡を取った。看護師は、マニュアルまたはグループセッションについて懸念がある可能性があることについて話し合う機会がありました。 2.5 。制御条件 対照群の患者は通常通りに治療を受けたが、これは主に催眠薬治療および/または睡眠衛生の推奨からなる。本研究では、対照群の患者の66.7%がベースライン時に催眠薬を使用した( Sandlund et al。、2017)。彼らは治療後の評価後に集団治療を受けた。 2.6 。結果と対策 質問票および郵送料の返却封筒は、治療前(ベースライン時)および治療の10週間後(治療後、ベースラインから3ヶ月後)の全対象患者に送付された。治療後評価の1年後(ベースラインから15ヶ月)に、集団治療に参加した患者にアンケートを再度送付した(治療後1年の追跡調査)。 2.6.1 。疲労 疲労(本研究の主な結果)は疲労重症度尺度(FSS)で測定された(Krupp et al。、1989)。FSSは、人生のさまざまな側面における疲労の干渉を評価するための信頼性があり、内部的に一貫した尺度です(Valko et al。、2008)。それは広く使用されており、専門家委員会は不眠症治療研究におけるその使用を推奨している(Buysse et al。、2006)。FSSは9つのステートメントで構成され、1(強く反対)から7(強く同意する)までのスコアが付けられています。より高いスコアはより重度の疲労を示します。スコアは、0から63の範囲の各患者についての合計スコアに合計された。 2.6.2 。気分 気分(うつ症状および心理的苦痛)を2つの機器で評価した。心理的苦痛は、成人の心理的苦痛の重症度を特定するためにプライマリケアで開発された一般健康調査票(GHQ-12)(Goldberg et al。、1997 )を用いて評価された。質問票は優れた心理測定特性を持ち(Padron et al。、2012 )、その妥当性は年齢、性別、または学歴のレベルに影響されません(Goldberg et al。、1997)GHQ-12には、「強く賛成」から「強く反対」まで、4つの選択肢からなる6つの否定的および肯定的な声明が含まれています。心理的苦痛。我々は、Likert採点法(0、1、2、および3)を用いた。これは、グループにおける心理的苦痛の重症度を比較するために推奨される(Goldberg et al。、1997)。得点を0から36の範囲の各患者の合計得点に合計した。 うつ症状は、モンゴメリー – アスバーグうつ病評価尺度 自己評価(MADRS-S)を用いて評価した(Svanborg and Asberg、2001 )。MADRS-Sは、不眠症治療研究における気分を評価するために推奨されている手段である Beck Depression Inventory II(Svanborg and Asberg、2001)と同等です(Buysse et al。、2006 )。MADRS-Sは、9つのドメイン(気分、不安感、睡眠、食欲、集中力、イニシアチブ、感情的関与、悲観論)で構成されています、そして人生に熱望する。各ドメインの下には、最もポジティブ(ステートメント0)から最もポジティブ(ステートメント6)までの6つのステートメントがあります。したがって、スコアが高いほど、症状の重症度は高くなります。各患者について、スコアを0〜54の範囲の合計スコアに合計した。また、睡眠領域を含まない変数(合計スコア0〜48)を計算した。 2.6.3 。健康関連の生活の質 健康関連の生活の質は、Short Form Health Survey(SF-36)で評価されました( Ware and Sherbourne、1992 )。SF-36は、最も頻繁に不眠症の研究で使用される生活の質の尺度であり、不眠症の治療の研究で使用するために推奨される(Buysseら、2006 )。この調査には、8つの健康分野をカバーする36項目が含まれています。ドメインは、身体的機能(身体的機能、身体的役割の制限、身体の痛み、および一般的な健康)と精神的機能(活力、社会的機能、感情的な役割の制限、および精神的健康)の2つのサブスケールを構築します。サブスケールを計算するために標準的なアルゴリズムを使いました(Ware et al。、1993)各サブスケールは0から100まで採点されます。より高いスコアはより良い機能を示します。 2.6.4 。一般的な昼間の機能と特定の昼間の症状 一般的な日中の機能と特定の日中の症状を測定するために、ISIとUppsala Sleep Inventoryスケール(USI)に含まれる関連項目を選択しました(Liljenberg et al。、1988 )。患者は、睡眠障害が一般的な日中の機能(例えば、仕事、余暇、集中力、記憶、および気分)を妨げた程度、および彼らの睡眠の心配または懸念の程度(ISI項目)を評価するよう求められた。患者はまた、日中の眠気、日中の身体的疲労感、および集中困難(USI)を評価するよう求められた。応答は、0から4点の尺度で提供された。より高いスコアはより深刻な問題を示していました。ベースラインと治療後の差を計算した。 2.6.5 。機能不全の信念 機能障害の信念は、16項目バージョンの機能障害の信念および睡眠についての態度(DBAS)スケールで評価された(Morin et al。、2007)。DBASスケールは不眠症研究での使用に推奨されている(Buysse et al。、2006 ; Morin et al。、2007そして、不眠症に関連する認知的覚醒および不適応行動に寄与する信念および態度を反映しています。ステートメントとして定式化された各項目には、左側に「強く同意しない」、右側に「強く同意する」というラベルの付いた100 mmの水平線があります。回答者は、声明に賛成または反対する度合いに対応する線上の点に垂直マークを付けます。線の左端から垂直マークまでの距離(mm)が測定され、スコアとして使用されます。スコアが高いほど、声明との一致が強くなり、機能不全の信念または態度が強くなります。現在の分析では、DBAS-16は、治療関連の変化を測定するために信頼性があり有効である4つのテーマ構造に分割されました(Morin et al。、2007)4つのテーマには、「原因の帰属と不眠症の結果の評価」、「不眠症に対する不安と無力感」、「非現実的な睡眠の期待」、「不眠症が原因であるという信念」があります。化学的不均衡)各テーマのスコアは、テーマに関連するアイテムのスコアを加算し、その合計をアイテム数で割ることによって計算されました。可能なスコアは0から100の範囲でした。 2.7 。サンプルサイズ FSSを用いて本研究に必要なサンプルサイズを計算した。介入群の平均FSSスコアは4.5から3.3に減少し、対照群の平均FSSスコアは4.5から4.3に減少すると予想された(Krupp et al。、1989 )。これらの統計を使用し、測定間の相関を0.70と推定すると、変化スコアの標準偏差は1.39(Valko et al。、2008 )であり、効果のサイズは 0.57です。したがって、両側有意水準5%および検出力0.80を達成するには、各グループに51人の患者が必要になります。25%の予想損失を考慮した後、各グループに約64人の患者を含めることを目指しました。 2.8 。統計分析 分析は、統計ソフトウェアIBMSPSS(バージョン22、IBM社、米国ニューヨーク州アーモンク)を用いて行った。5%の両側有意水準をすべての分析に適用した。すべての無作為化された患者が研究に含まれ、彼らの治療割り当てに従って分析された。分析は最後の観察繰越法で行った。欠けている治療後データは、患者のベースラインデータと置き換えられた( Hernan and Hernandez-Diaz、2012)。 記述統計学を用いて変数を要約した。群間の有意差を同定するために、我々は独立したスチューデントの使用トンの連続変数とピアソンのχのための検定を 2カテゴリカル変数 連続変数に対する治療の効果を測定するために、我々は反復測定のために2つの異なる分散分析を行った。最初の分析では、ベースライン時と治療後(グループ*時間)に測定された転帰の変化における介入群と対照群の違いを調べた。2番目の分析には介入群の患者のみが含まれていた(ベースライン、治療後、および1年間の追跡調査で評価された結果)。治療後と治療後1年の間の変化の持続可能性を含む、結果変数の経時的変化のパターンを確かめることを目的とした。対応のあるt検定を用いて、時間経過に伴う群内の差異を調査した。序数スケールの変数については、Mann-Whitney Uを使用しました。検定(ベースラインから治療後への変化におけるグループ間の差異)、フリードマン検定(グループ内差異、3つの関連サンプル:ベースライン、治療後、および治療後1年のフォローアップ)、およびWilcoxonの署名ランクテスト(グループ内差、2つの関連サンプル:治療後および治療後1年のフォローアップ)。 3 。結果 3.1 。ベースライン分析 介入群(n = 82)および対照群(n = 71)は、介入群がより抑鬱症状を示したこと(総MADRS-Sスコア)を除いて、ベースライン時の転帰変数に関して同様であった(表1、表2、および図1 )。介入13.16 [SD 7.5]対コントロール10.79 [SD 6.2])。p = 0.037。 3.2 。治療後の転帰 3.2.1 。疲労 表3に示されるように、疲労の重症度(総FSSスコア)は、対照群よりも介入において有意に減少した。それは、群治療後、37.2(SD 11.9)から31.0(SD 13.4)に減少し、そして治療後も通常のように変化しなかった(35.9 [SD 12.1]から35.7 [SD 12.8])。 表3。疲労、気分、健康関連の生活の質、および機能不全の信念:グループ治療(介入群)および通常通りの治療(対照群)に無作為に割り付けられた患者におけるベースラインおよび治療後のスコア。a、b 変数 集団治療(n = 82) 通常どおりの治療(n = 71) 分散分析 平均値(SD) 平均値(SD) グループ*時間相互作用、p 疲労(FSS) ベースライン 37.18(11.9) 35.89(12.1) 後処理 31.02(13.4) 35.73(12.8) F (1,151)  = 15.250、p <0.001 気分 心理的苦痛(GHQ-12) ベースライン 13.74(6.2) 13.10(5.7) 後処理 9.82(6.2) 11.49(5.9) F (1,151)  = 13.182、p <0.001 うつ症状c(MADRS-S) ベースライン 13.16(7.5) 10.79(6.2) 後処理 9.11(6.8) 10.72(6.3) F (1,150)  = 34.107、p <0.001 健康に関連する生活の質(SF-36) 精神機能 ベースライン 38.36(13.2) 41.26(11.6) 後処理 44.09(12.3) 40.79(12.3) F (1,149) 14.074、p <0.001 身体機能 ベースライン 44.84(10.5) 46.19(11.1) 後処理 45.46(10.7) 47.48(11.6) F (1,149) 0.346、p = 0.558 機能不全の信念(DBAS、テーマ) 不眠症の影響の評価 ベースライン 50.61(17.7) 52.33(18.3) 後処理 44.40(23.3) 59.38(22.4) F (1,149) 30.770、p <0.001 不眠症についての心配そして無力 ベースライン 51.49(19.9) 51.60(20.1) 後処理 38.67(21.3) 49.75(20.2) F (1,149) 19.281、p <0.001 非現実的な睡眠への期待 ベースライン 49.13(21.0) 45.96(26.6) 後処理 37.61(22.8) 46.51(23.2) F (1,149) 15.414、p <0.001 催眠薬への信頼 ベースライン 44.14(25.2) 42.80(26.1) 後処理 27.37(25.4) 43.37(26.5) F (1,149) 31.052、p <0.001 略語:SD、標準偏差。FSS、疲労重症度スケール。GHQ 、一般健康調査票。MADRS-S、モンゴメリー – オスバーグうつ病評価尺度- 自己。SF-36 、ショートフォーム健康調査(サブスケール)。DBAS、睡眠障害についての機能不全の信念と態度、16項目のバージョン(テーマ)。 3.2.2 。気分 気分に関連する変数の分析において、心理的苦痛のレベル(総GHQ-12スコア)および鬱症状(総MADRS-Sスコア)の両方のレベルが、対照群よりも介入において有意に減少した(表3)。これは、睡眠ドメインがMADRS-Sから削除されたときでさえも真実であった(介入9.76 [SD 7.4]から6.88 [SD 6.1]対対照7.56 [SD 5.8]から7.63 [SD 5.7]; p <0.001)。ベースライン時には、介入群は対照群よりも高い総MADRS-Sスコアを示したが、治療後には群のスコアは同程度であった(p = 0.133)。心理的苦痛は対照群で有意に減少した(p <0.001)。 3.2.3 。健康関連の生活の質 精神的および身体的機能(SF-36の下位尺度)を含む健康関連の生活の質の分析は、精神機能が対照群よりも介入において有意に増加したことを示した。身体機能に有意な変化は見られなかった(表3)。付録 Aの補足表1に、SF-36サブスケールの基礎となる8つのヘルスドメインのそれぞれの結果を示します。 3.2.4 。一般的な昼間の機能と特定の昼間の症状 図2に示されるように、介入を​​受けた患者では、対照群よりも一般的な昼間機能が著しく改善された(すなわち、一般的な昼間機能に対する睡眠困難の影響が減少した)(p <0.001)。昼間の症状の重症度も、介入群では対照群よりも有意に減少しました。これらの症状は、睡眠についての心配(p <0.001)、日中の眠気(p = 0.001)、日中の身体的疲労感(p = 0.005)、および集中困難(p = 0.026)を含んでいた。睡眠についての心配は、対照群において有意に減少した(p = 0.025)。 図2 高解像度画像をダウンロード(309KB)フルサイズの画像をダウンロード 図2。一般的な昼間の機能および特定の昼間の症状は、平均スコア(0〜4)および標準偏差:介入群(治療群、n = 82)および対照群(通常通りの治療、n = 71)におけるベースラインおよび治療後のスコア)介入群はベースラインから治療後まで対照群よりも有意に改善(症状の減少)した(ベースラインから治療後への変化の群間差に基づくマン – ホイットニーU 検定)。略語:私、介入グループ。C、対照群。ISI、不眠症重症度指数(項目)。USI、ウプサラ睡眠在庫目盛り(アイテム)。 3.2.5 。機能不全の信念 機能障害の信念(DBAS-16、4つのテーマからなる構造に分割)は、介入群において対照群よりも有意に減少しました(表3 )。「不眠症の原因と原因の評価」、「不眠症に対する不安と無力感」、「非現実的な睡眠への期待」、「催眠薬への信頼」という 4つのテーマすべてに当てはまります。対照群では、「不眠症の原因と原因の評価」が有意に増加した(p <0.001)。 3.3 。治療後1年のフォローアップ 3.3.1。疲労、気分、および健康に関連する生活の質 表4は、介入群の治療後1年の追跡調査の結果を示す(n = 54)。疲労は減少し、治療後よりも治療後1年でさらに低下しました。グループ治療の1年後に、気分(心理的苦痛、および鬱症状)および健康関連の生活の質(精神機能)に関する測定の改善が維持されました。改善はわずかに減少したが、治療後1年の追跡調査でもなお有意であった。付録Aの補足表2は、SF-36サブスケールの基礎となる8つのヘルスドメインのそれぞれの結果を示しています。 表4。集団治療(介入群)に参加し、すべての評価を完了した54人の患者における疲労、気分、健康関連の生活の質、および機能不全の信念の治療後1年の追跡調査。a、b ベースライン 後処理 1年 後治療 分散分析(被験者内) 平均値(SD) 平均値(SD) 平均値(SD) 線形トレンド、p 二次トレンド、p 疲労(FSS) 37.85(10.9) 29.39(13.0) 29.07(11.1) F (  1,53 ) = 35.095、p <0.001 F (  1,53 ) = 8.822、p = 0.004 気分 心理的苦痛(GHQ-12) 13.64(5.5) 8.83(5.4) 9.67(5.6) F (1,53)  = 29.518、p <0.001 F (  1,53 ) = 33.737、p <0.001 うつ症状c(MADRS-S) 12.81(6.6) 7.68(5.5) 8.87(7.4) F (1,52)  = 17.345、p <0.001 F (1,52)  = 37.534、p <0.001 健康に関連する生活の質(SF-36) 精神機能 38.38(12.5) 45.93(11.1) 44.53(11.6) F (  1,53 ) = 11.980、p = 0.001 F (  1,53 ) = 9.564、p = 0.003 身体機能 46.96(8.8) 48.05(9.1) 48.62(9.2) F (1,53)  = 2.862、p = 0.097 F (1,53)  = 0.064、p = 0.810 機能不全の信念(DBASテーマ) 不眠症の影響の評価 51.73(15.8) 41.73(22.0) 37.00(18.8) F (1,52)  = 49.861、p <0.001 F (1,52)  = 3.683、p = 0.060 不眠症についての心配そして無力 51.69(19.6) 36.43(19.6) 33.21(18.6) F (1,52)  = 45.121、p <0.001 F (1,52)  = 9.472、p = 0.003 非現実的な睡眠への期待 50.92(18.7) 37.94(21.4) 36.61(17.2) F (1,52)  = 44.688、p <0.001 F (1,52)  = 5.670、p = 0.021 催眠薬への信頼 43.21(23.9) 22.95(23.5) 23.72(19.4) F (1,52)  = 26.190、p <0.001 F (1,52)  = 14.706、p <0.001 略語:SD、標準偏差。FSS、疲労重症度スケール。GHQ 、一般健康調査票。MADRS-S、モンゴメリー – オスバーグうつ病評価尺度- 自己。SF-36 、ショートフォーム健康調査(サブスケール)。DBAS、睡眠障害についての機能不全の信念と態度、16項目のバージョン(テーマ)。 ある より高いスコアは、より高いスコアがより良好な機能を示す変数である身体的および精神的機能を除いて、より深刻な問題または機能不全の信念へのより大きな信頼を示した。 b 分析された患者数は結果によって異なりました。 c スリープドメインを含みます。 3.3.2。一般的な昼間の機能と特定の昼間の症状 図3に示されるように、一般的な日中機能および特定の日中の症状の改善もグループ治療の1年後にも維持され、ベースラインから治療後および治療後1年まで症状が有意に減少した(p≦0.002)。治療後の症状の改善は治療後1年の追跡調査でも持続していた(p≥0.09)。 図3 高解像度画像をダウンロード(296KB)フルサイズの画像をダウンロード 図3。集団治療に参加し、すべての評価を完了した介入群の 54人の患者における一般的な昼間の機能および特定の昼間の症状の治療後1年の追跡調査は平均スコア(0〜4)および標準偏差として提示された。症状はベースラインから治療後および治療後1年まで有意に減少しました(Freidman検定)。改善は治療後から治療後1年まで変わらなかった(Wilcoxonの符号付き順位検定、p≧0.09)。略語:ISI、不眠症重症度指数(項目)。USI、ウプサラ睡眠在庫目盛り(アイテム)。 3.3.3。機能不全の信念 機能不全の信念の4つのテーマすべての減少は、グループ治療の1年後にも維持された(表4)。「催眠薬への信頼」は治療後1年でわずかに増加しました。「原因の帰属と不眠症の影響の評価」は治療後から治療後1年まで変わっていません。「不眠症に対する心配と無力」および「非現実的な睡眠の期待」は治療後と治療後1年の間でさらに減少しました。 3.4 。ドロップアウト分析 治療後の評価は132人の患者によって完了された。ベースライン時に、ドロップアウト(n = 21)は補数よりも抑うつ症状がありました(合計MADRS-Sスコア:ドロップアウト15.05 [SD 8.0]対補数11.57 [6.7]; p = 0.035)、精神機能の低下(SF-36) – サブスケール:ドロップアウト34.00 [SD 13.0]対相補体40.53 [12.3];睡眠についてもっと心配(項目スコア:ドロップアウト3.05 [1.2]対相補体2.72 [0.9]; p = 0.036)。 治療後1年の追跡評価は54人の患者で完了した。18人が脱落し、ベースライン時に、それらは、補体よりも低い身体機能(SF-36-サブスケール)を示した(n = 54)(ドロップアウト40.90 [SD 12.7]対補体48.05 [9.1]; p = 0.043)。 4 。討論 本研究では、不眠症に関連した昼間の症状に対する集団治療の効果を分析した。グループ治療はCBT-1の技術に基づいており、プライマリヘルスケアの看護師が主導していた:対照状態は通常通りの治療であった。結果は、群治療が昼間の症状の複数の領域を有意に改善したことを示した。健康関連の生活の質と同様に、疲労が減少し、気分が改善した(すなわち、心理的苦痛および鬱症状が減少した)。(精神機能)。一般的な昼間の機能は改善された(すなわち、一般的な昼間の機能に対する睡眠困難の影響は減少した)。特定の日中の症状の重症度(睡眠の心配、日中の体の疲れ、日中の眠気、集中力の低下)も減少しました。さらに、グループ治療は、機能不全の信念(すなわち、「不眠症の原因と原因の評価」、「不眠症に対する心配と無力」、「非現実的な睡眠の期待」、および「催眠薬への信頼」を減少させた。すべての改善はグループ治療の1年後にも維持されました。この研究は、CBT-1ベースの不眠症治療が不眠症の昼間の症状を改善するかどうかについての既存の文献を追加します。 プライマリケアにおける看護師主導の集団治療の以前の研究には、昼間の症状の限られた分析しか含まれていなかった(Bothelius et al。、2013 ; Espie et al。、2001 ; Espie et al。、2007)。これらの研究は、本研究とは対照的に、疲労、健康関連の生活の質(SF-36サブスケール)、または眠気に対する治療後の有意な影響を発見しなかった(Bothelius et al。、2013 )。彼らはSF-36の特定のドメインへの影響を発見しました。すなわち、精神的健康と活力(Espie et al。、2007)、そして不安と不安(Espie et al。、2001)に関するものです。これらの以前の研究のどれも機能不全の信念を調査しなかった。 CBT-1が睡眠を改善するという強力な証拠がある(Koffelら、2014年 ; Trauerら、2015年 ; van Stratenら、2017年)が、日中の症状を改善するかどうかについてはあまり知られていない(Riemannら、 2017)。例えば、131件の不眠症治療試験のレビューでは、副次的結果として昼間症状の少なくとも1つの尺度が含まれているのは20件のみであった(Krystal、2007)。不眠症治療のメタ分析は通常、日中の転帰ではなく睡眠変数を分析する(Trauer et al。、2015 ; van Straten et al。、2017)。しかし、最近のメタアナリシスでは、行動的不眠症治療(CBT-1を含む)が疲労および鬱症状に及ぼす影響を調べた(Ballesio et al。、2017 )。分析には、個人治療、集団治療、自助治療(小冊子とインターネット治療)に関する45の研究が含まれていた。これらの研究のうち22件には疲労に関する結果が含まれ、39件にはうつ症状に関するものが含まれていました。本研究とは異なり、メタアナリシスでは疲労への影響は見られませんでした。それは個々のCBT - 1(しかしグループまたは自助治療はしない)がプラセボよりも鬱病症状を減少させることを発見した。二次的な結果として日中の変数を分析した比較的少数の初期のメタアナリシスは、CBT-1が生活の質、鬱病、不安および疲労を改善したという非常に低い等級の証拠を見出した(Koffel et al。、2014 ; Mitchell et al。、2014)。2012)。 しかしながら、いくつかの研究は現在の研究の結果と一致する結果を見出した。例えば、ある研究では、CBT-1は疲労と不安を軽減し、気分、精神機能、および一般的な昼間機能を改善することがわかりました(Morin et al。、2016 )。別の研究は、CBT-1が機能不全の信念および特定の日中の症状(眠気、集中困難、作業能力障害、筋肉痛、ストレス、覚醒、および不安)を軽減することを見出した(Jansson and Linton、2005)。治療転帰、参加者および設定の特性、治療プロトコル、ならびに試験結果の統計的検出力は試験ごとに異なるため、以前の試験の結果を互いに比較することや当社の結果と比較することは困難です。 不眠症の日中症状の改善は複数の領域にわたって一貫して起こり、少なくとも1年間維持された。改善された症状は日常生活と幸福に重要な影響を与えるかもしれず、そして多くの(特に疲労)治療の必要性の認識(Sandlundら、2016)および/または不眠症のための治療の探索(Morinら) 、2006)。さらに、機能不全の認識は、不安、感情的苦痛、および覚醒の高まりを引き起こし、これらはすべて不眠症の永続的な要因としての役割を果たします(Norell-Clarke et al。、2014 )。したがって、これらの分析で見られた機能不全の信念の積極的かつ持続的な変化は、患者が不眠症の寛解を維持するのを助けるかもしれない。 以前の研究では、不眠症に伴う昼間の障害は睡眠不足より心理的要因に関連している可能性があることが示唆されています(Riedel and Lichstein、2000 )。したがって、これらの分析で見られた改善は、より良い睡眠だけでなく、社会的相互作用や集団治療プログラムの他の要素の結果でもあると考える。例えば、患者は定期的な睡眠 – 覚醒スケジュールを立て、ベッドで過ごす時間を減らし、社会活動を計画し、リラクゼーション法を適用するように促された、眠くなったら短い力で仮眠をとり、心配や機能不全の信念に対処する。我々はさらに、集団治療後の疲労の減少が、この試験の以前の分析で示された催眠薬の使用の減少によっていくらか説明されるかもしれないと推論します。昼間の疲労は催眠薬の残留効果である可能性があります( Leufkens et al。、2014)。 4.1 。長所と限界 この試験の強みは、明確な適格基準、不眠症診断を確認するための構造的評価の使用、および不眠症の昼間の症状を評価するためのいくつかの検証済み器具の使用を含み、それらのほとんどは不眠症治療研究に推奨されている(Buysse et al。 2006 )。治療意図の原則に従って、我々はすべての無作為化された患者を分析に含め、ベースラインを完成したが治療後評価の前に脱落した人々については最後の観察の繰越方法を使用した。この方法は、結果を過大評価するリスクを最小限に抑えます(Hernan and Hernandez-Diaz、2012)。 裁判は制限なしではなかった。例えば、不眠症の症状について医師に相談したすべての患者が適格性について評価されたとは限りません。さらに、看護師と患者は治療の割り当てに対して盲目ではなかった。心理的介入を盲目にすることは難しいので、これはそのような治療の試験の一般的な制限である( Cuijpers et al。、2015 ; Justman、2011)。心理学的治療からの改善は、治療提供者との同盟関係や有効性の確認などの一般的な要因によって最もよく説明されることが研究によって示されている(Bell et al。、2013 ; Wampold、2015)したがって、試験の効果のいくつかは、CBT-1に特異的ではない要因によって説明できる可能性があります。また、害や悪影響は特に評価されていません。 治療とマニュアルへの忠実度は評価されていません。しかしながら、我々は、各セッションの後にどの患者がそのセッションに参加したかに関する情報を収集し、そして看護師がすべての技術を導入したことを確実にするために看護師に連絡した。さらに、すべての看護師が同じトレーニングを受け、マニュアルに案内され、すべての患者がそのテクニックに関する書面による指示を受けました。 集団療法はすべての患者にとって最良の治療法ではないかもしれません。ドロップアウト分析は、治療の開始前にドロップアウトした人たちが介入を完了した人たちよりも抑うつ症状と精神機能が低いことを示しました。したがって、より深刻な精神的健康問題を抱えている患者は、集団治療に参加するために追加の支援を必要とするか、または個別の治療を受けるべきである可能性があります。 5 。結論 不眠症の昼間の広範な症状の多くの側面は、CBT-1の技術に基づいており、地域の看護師が一次医療で提供する集団治療によって改善することができます。グループ治療は、疲労、気分、健康関連の生活の質(精神機能)、一般的な日中の機能、および特定の日中の症状(睡眠、日中の体の疲れ、日中の眠気、集中困難)を改善しました。それはまた、不眠症に関連する認知覚醒および不適応行動に寄与し得る機能不全の信念を減少させた。改善は一貫しており、複数の領域で起こり、そして集団治療の1年後にも維持された。 その結果は、CBT-1技術の2日間の訓練と半体系化された治療マニュアルによって、地域看護師がプライマリヘルスケアにおける不眠症に対する集団治療を成功裏に提供することを可能にしたことを示しています。この介入を実施することで、プライマリヘルスケア患者が臨床上の推奨に従って不眠症治療を受ける機会を増やすことができます。将来の研究は、特定のサブグループの患者における介入の効果を評価するために必要です。たとえば、高齢者や併存症の人などです。 資金調達 この研究は、ストックホルム郡評議会(Folkhälsoanslaget、Pickup、およびPPGプロジェクト)によって提供された助成金によって支援されました。資金源は、研究デザイン、データ分析、またはこのレポートの執筆のどの部分にも関わっていません。 利益相反 宣言する利益相反はありません。 謝辞 私たちは、科学的な編集者Kimberly Kaneにテキストに関する有用なコメントをいただき、統計学者Gunnar Edmanに統計的支援をいただいたことに感謝します。この研究を可能にしてくれた患者さん、プライマリヘルスケアセンターさん、そして看護師さんにも感謝します。 付録A 。補足データ 以下は、この記事の補足資料です。 Word文書のダウンロード(18KB)docxファイルに関するヘルプ 参考文献 アメリカ睡眠医学アカデミー、2014年 アメリカ睡眠医学アカデミー 国際睡眠障害分類 (第3版)、米国睡眠医学アカデミー、ダリエン、イリノイ州(2014 ) Google Scholar 2000年アメリカ精神医学会 アメリカ精神医学会 精神障害の診断と統計マニュアル:DSM-IV-TR アメリカ精神医学会、ワシントンDC (2000 ) Google Scholar Ballesio et al。、2017 A. 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