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抽象
バックグラウンド
入院は多くの患者の不眠症の一因となり得、通常対症療法で治療されます。しかしながら、鎮静剤/催眠剤の誤用は、特に高齢者において、この集団における合併症と関連している。そのような合併症はめまい、転倒および過剰鎮静を含みます。潜在的な危険性のために、特に高齢患者において不眠症のためにこれらの薬を広く使用することは多くの病院で推奨されていません。この研究の目的は、処方パターンを見直して評価し、地域の病院で毎日の薬局介入を通して鎮静剤/催眠剤の使用を最適化することでした。
方法
これは研究前後の二相性でした。鎮静剤/催眠剤使用に関するデータを2ヶ月間遡及的に収集し、100人の患者のサンプルを分析のために無作為に選択した。2ヵ月の見込みフェーズが続き、1人の薬局の居住者が毎日の注文を見直し、必要に応じて新しく処方された不要な鎮静剤/催眠剤の注文を中止するよう勧告しました。最後に、両方のフェーズの結果を、患者の人口統計における違いについて比較し、複数の鎮静剤/催眠剤を処方し、合併症を文書化した。
結果
見込みフェーズでは、薬剤師の介入により、97人の患者における合計97の鎮静/催眠命令の25%が中止された。介入群において複数の鎮静剤/催眠剤を投与された患者数は、遡及的対照群よりも有意に少なかった(15対34、P = 0.0026)。合併症の発生率は、対照群と介入群との間で以下の点で有意差はなかった:過鎮静、転倒およびせん妄(それぞれp = 0.835、p = 0.185、p = 0.697)。
結論
この研究は、入院患者ユニット(クリティカルケアユニットを除く)での鎮静剤/催眠剤の使用がやや一般的であり、多くの患者が複数の鎮静剤/催眠剤を服用している可能性があることを示唆しています。介入期間中、鎮静薬/催眠薬の院内注文合計の25%が薬剤師の推奨に従って中止され、重複した鎮静薬/催眠薬を投与された患者の有意に少ない数が記録されました。入院患者における不必要な鎮静/催眠開始を回避し、薬剤師によるモニタリングが最適化されることを確実にするために、さらなる努力が実施されるべきである。
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キーワード
睡眠障害投薬ミス薬の安全性老年医学内科臨床薬局
1 。バックグラウンド
不眠症は、睡眠困難の個人の報告の存在によって定義される(Roth、2007)。それは通常、貧弱な肉体的および精神的な生活の質と関連している( Bolge、2009年、 Nagel、2003年)。疼痛、慢性疾患、および精神障害のような多くの要因が、この障害の素因となる個人において不眠症を引き起こす可能性がある( Ford and Kamerow、1898、 Katz and McHorney、2002、 Sasai 、2010)。入院は睡眠パターン障害の別の主要な原因であり、これは多くの患者の不眠症に寄与し得る( Sasai 、2010年、 Frighettoら、2004年)。)入院患者における不眠症の最も一般的な原因には、病気、環境騒音、介護者の中断、疼痛、および鬱病の影響が含まれる(Frighetto et al。、2004)。
不眠症は通常入院中に対症療法で治療される(Frighetto et al。、2004、Ochoa Mangado、2010 )。しかしながら、鎮静剤/催眠剤の使用、誤用または過剰使用は、この急性疾患集団における合併症と関連していると考えられている(Ochoa Mangado、2010、Foy、1995、Lenhart and Buysse、2001 )。罹患率と死亡率を増加させることが示されている(Shumateら、2013年、Richards and Rowlands、2013年、Kolla、2013年)。合併症には、認知機能障害、めまい、転倒および鎮静過多が含まれます。(LenhartとBuysse、2001、Shumate、ら。、2013、リチャーズとローランズ、2013、Kolla、2013年、アメリカの老年医学会2012ビアーズ基準アップデート専門家パネル、2012年、アメリカの老年医学会2015ビアーズ基準アップデートアップデート専門家パネル、2015、Agostini et al。、2007)。
現時点では、急性の院内不眠症を管理するための標準的なガイドラインは存在しません。これは、この設定では明らかな誤用や鎮静剤/催眠剤の過剰使用につながる可能性があります。潜在的な危険性のために、多くの病院は、処方から特定のクラスを排除し、事前承認プロセスを開始し、コンピューターベースの警告を提供することにより、不眠症に対する鎮静剤/催眠剤の普及を妨げています(Agostini et al。、2007)。あるいは、ほとんどの注文セットからそれらを除外する(Agostini et al。、2007、Eide andSchjøtt、2001)。
薬剤師が治療を監視すると、複数の状況で鎮静薬/催眠薬の処方および投与が改善されるという証拠があります。特別養護老人ホームでは、調査に基づく研究が催眠薬の使用に関する書面および口頭による薬物情報を提供する薬剤師介入を調べた(Eide andSchjøtt、2001 )。薬剤師の介入により、ベンゾジアゼピン、特にジアゼパムやニトラゼパムなどの長時間作用型薬剤の使用が削減された当時は安全であると考えられていた短時間作用型催眠薬の使用を増加させ、午後の非常に早い催眠薬投与は長時間作用型化合物が優先的に処方される可能性を高めるので午後9時までに催眠薬投与を減らした。 ( Eide andSchjøtt、2001)。他の研究では、集中治療室(ICU)での鎮静管理における薬剤師の役割が強調されており、薬剤師の介入により鎮静ガイドラインの順守が改善され、機械的換気期間の大幅な短縮がもたらされた。 ( Marshallら、2008年、 Devlinら、1997年)。
しかしながら、急性入院誘発性不眠症を有する重症ではない患者において、薬剤師の介入が鎮静剤/催眠剤使用の改善に与える影響についてのデータはない。したがって、本研究の目的は、鎮静剤/催眠剤の処方パターンを検討および評価し、病棟での毎日の薬局介入を通じてこれらの薬剤の潜在的な誤用または過剰使用を減らすことでした。
2 。方法論
2.1 。設計
これは、マサチューセッツ州ボストンのコミュニティ病院で行われた単一中心研究の前後の二相性でした。遡及段階には、対照群としての役割を果たすためのカルテの見直しと分析が含まれた。前向き相は薬剤師介入(介入群)および対照群との比較を含んでいた。この研究は病院施設内審査委員会(IRB)によって承認された。
2.2 。研究の包含
院内の治療のために、次の薬物クラス内の1つのまたは複数の薬剤を入院し、処方された大人歳18歳以上の不眠は含まれていた:抗ヒスタミン薬、抗うつ薬、鎮静催眠ベンゾジアゼピンおよびベンゾジアゼピン受容体アゴニストを。不眠症以外の理由で上記のクラスのいずれかの薬を処方されたか、またはクリティカルケアユニットに入院した患者は、研究から除外された。彼らの在宅治療の継続として鎮静剤/催眠剤を投与された人も除外されました。
2.3 。手続き
レトロスペクティブ段階では、2014年9月1日から10月31日までの2年間に、入院患者の電子カルテ(EMR)を使用して鎮静剤/催眠剤の使用に関するデータ(病院の処方による)を収集しました。対照群を確立する。無作為に生成された100人の患者のEMRのサンプルを包含のためにレビューし、その後、無作為に生成されたEMRの後続のセットを、サンプルのサイズが100になるまでレビューした。この段階では、鎮静剤/催眠剤の処方パターンを検討するために以下のデータが抽出された。(2)鎮静剤/催眠剤を注文した。(2)就寝時に予定されている注文。(3)睡眠のために必要に応じて書かれた命令。
2015年2月1日から3月31日まで、見込みのある薬剤師介入フェーズが行われ、その間に病院全体の日々の注文が鎮静剤/催眠剤について報告され、監視されました。その報告は、睡眠の必要性に応じて順序付けされたときに、研究の遡及的段階で同定された薬物のリストを捕獲した(前不眠症)。薬剤師の介入は、病院での薬局実務研修医によって行われ、文書化された。介入は、薬局の居住者が実際に病院にいる​​日中に行われたため、週末は除外されました。薬剤師の介入には、入院患者チームのラウンド中に口頭で新たに処方された鎮静薬/催眠薬の中止を勧めること、または病院のページングシステムを介して処方医に連絡することによって電話でさらに議論することが含まれた。注文の中止を勧告する前に、勧告の背後にある簡単な推論が提供され、これらの代理人の潜在的リスクを強調した。すべての介入は文書化され、推奨の24時間後に変更について監視されました。この段階では以下のデータが収集された。(1)患者の人口統計学的情報。(2)睡眠のための複数の鎮静剤/催眠剤の存在。(3)文書化された合併症。最後に、レトロスペクティブコントロール群の無作為に選択されたサンプルをプロスペクティブ介入群と比較して差異を検出しました。
2.4 。結果の測定
主な結果は、薬剤師介入と(1)薬剤師介入後24時間以内に中止された鎮静剤/催眠剤の数、および(2)必要に応じて複数の鎮静剤/催眠剤の存在との関連付けであった。薬剤師の介入前後の不眠症に対して。副次的転帰は、薬剤師介入前後の文書化されたせん妄、嗜眠、混乱、転倒、および/または鎮静のエピソードを含む合併症の発生率でした。
2.5 。データ分析
記述統計学を使用して、対照群および介入群の主要な患者特性を記述し、カイ二乗分析を使用して比較した。両側カイ二乗検定を使用して、2つのグループ間の一次転帰と二次転帰を比較した。統計的有意性のために、0.05のアプリオリアルファを使用した。全ての分析はSPSS(IBM社、ニューヨーク州アーモンク)を用いて実施した。
3 。結果
無作為に選択された合計100人の被験者が遡及対照群を構成した。図1に見られるように、158人の患者のEMRが100人の被験者(63%)を含み、58人の患者(37%)が彼らの在宅薬物療法の継続として鎮静剤/催眠薬を受けることから除外された。
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図1。対照群および介入群のための前向きおよび後ろ向きデータサンプリング。
以下の理由で除外された343人(78%)の患者で、2ヵ月前向きフェーズ中に合計97人の患者(22%)が鎮静剤/催眠薬の日々の注文レビューを通して選択基準を満たした。以外不眠症(不安、かゆみ、アレルギーおよびパニック発作; N = 230)、またはそれらの家庭薬(N = 113)の継続として投薬を受け図1。
対照群および介入群のベースライン患者特性は表1に示されており、これらは2つの群間で類似していた。34人の患者(34%)は、介入群の24人(25%)と比較して、対照群の65歳以上でした(P = 0.154)。対照群は54%男性で構成されたが、介入群の55%は男性であった(P = 0.928)。
表1。ベースライン患者特性
遡及対照群(n = 100)、N(%) 介入予定グループ(n = 97)、N(%) p値
患者の人口統計
年齢 0.154
<65歳未満 66(66) 73(75) <65以上 34(34) 24(25) 性別 0.928 <男性 54(54) 53(55) <女性 46(46) 44(45) 調査結果を表2に示します。主な結果については、将来の段階で薬剤師の介入後24時間以内に合計97件の注文の25%が中止されました。複数の鎮静剤/催眠剤を投与されている患者数は、対照群と比較して介入群で有意に少なかった(15対34、P = 0.003)。二次転帰に関して、過鎮静、転倒、およびせん妄の報告された合併症は2つのグループ間で有意差はなかった(それぞれp = 0.835、p = 0.369、p = 0.745)。 表2。一次および二次転帰 遡及対照群(n = 100)、N(%) 介入予定グループ(n = 97)、N(%) p値 主な結果 複数の鎮静薬/催眠薬について 34(34) 15(16) 0.003 二次結果 過剰鎮静 8(8) 7(7) 0.835 秋 4(4) 1(1) 0.369 せん妄、嗜眠または混乱 4(4) 5(5) 0.745 無し 84(84) 84(87) 0.607 4 。討論 鎮静剤の使用は、ICUなどのいくつかの病院環境ではプロトコル化されているが、それらが一般医療病棟における不眠症を治療するために使用される場合、一般的にはそうではない。薬剤師による積極的なモニタリングは、鎮静薬/催眠薬の安全な使用に大きな影響を及ぼします。この設定では、潜在的な有害な影響を回避します。現在の研究は薬剤師介入前後の鎮静薬/催眠薬の処方パターンを比較した。通常の院内処方パターンは薬剤師の介入によって中断され、2ヵ月間で鎮静薬/催眠薬の新規注文が25%減少しました。我々の分析はまた、薬剤師の介入が院内不眠症患者のための複数の鎮静剤/催眠剤使用の有意な減少をもたらしたことを示した(p = 0.0026)。 現在の研究における鎮静剤/催眠剤処方段階の遡及的レビューからいくつかの提言が浮かび上がった。必要に応じて(PRN)鎮静剤/催眠剤の使用は、就寝時(QHS)の使用を超えて予定されています。後者はでき促し過鎮静およびこれらの薬からの潜在的なリスクを高めます。したがって、入院による患者の脆弱性および薬物相互作用の可能性を考えると、転倒などのより重篤な副作用は避けられるべきである。 前向きコホート研究入院老人患者で実施さは認知機能低下のリスクが受信年長者で70%増加したことがわかっジフェンヒドラミンをジフェンヒドラミンを受けなかった長老たちに24%に比べて(アゴスティーニら、2001 )。ジフェンヒドラミンを服用している高齢者は、抗コリン作用性の副作用(例、行動障害や尿道カテーテル留置)に関連する合併症を患うことが多く、入院中の患者の状態を悪化させ、入院期間を延ばすことがありました。ジフェンヒドラミンは、混乱のリスクが高いため、高齢者における潜在的に不適切な薬物使用のためのAGS 2015 Beers Criteriaに記載されています、便秘および他の抗コリン作用の副作用。その抗コリン作用のために、ジフェンヒドラミンは入院患者、特に高齢者集団において催眠薬として使用されるべきではない。(米国老年医学会2012ビール基準更新専門家パネル、2012年、米国老年医学会2015年ビール基準更新更新専門家パネル、2015 )。(Agostiniら、2001年)Hattaらによる多施設無作為化プラセボ対照試験。入院中の高齢患者に夜間投与した場合、ラメルテオンはせん妄のリスクが低いことと関連していることを発見した( Hatta、2014)。)したがって、せん妄のリスクがある高齢患者におけるラメルテオンの利用は奨励されるべきである。 私たちの知る限りでは、これは一般的な医療部門における鎮静剤/催眠剤使用に対する薬剤師の介入を評価する最初の研究です。潜在的な変動を減らし、一貫性を確保するために、介入はすべて単一の薬剤師によって行われました。ただし、介入の要素が標準化され、病院全体で薬局運営プログラムとして実施された場合、その影響は指数関数的に大きくなります。 この研究にはいくつかの追加の制限があります。患者カルテの無作為選択、無作為化比較群および盲検化の欠如を含む、試験前後の試験デザインに固有の制限が存在する。この研究では、合併症が他の薬剤よりも特定の薬剤によって引き起こされたかどうかを評価するために投薬グループ間でサブ分析を行わず、複数の鎮静薬/催眠薬についての合併症が合併症を起こしやすい傾向があるかどうかを判断した。この研究では、これらの合併症に対する年齢感受性、すなわち65歳以上の患者がより多くの合併症を経験した場合も調べていない。これらの制限に対処するには、より大きなサンプルサイズの無作為化対照試験が必要です。 この研究は入院患者における不必要な鎮静剤/催眠剤の中止と複数の鎮静剤/催眠剤曝露の減少において入院患者薬剤師が果たすことができる重要な役割を強調している。病棟の患者における鎮静剤/催眠剤使用に対する薬剤師の介入が促進されるべきである。 5 。結論 調査結果は、入院患者ユニット(クリティカルケアユニットを除く)での鎮静剤/催眠剤の使用がやや一般的であり、多くの患者が複数の鎮静剤 – 催眠剤を服用している可能性があることを示唆しています。合併症発生率は異ならなかったが、鎮静剤/催眠剤に対する総院内注文の25%が、複数の注文の大幅な減少を伴う薬剤師の介入により中止された。特に薬剤師によるこれらの薬の積極的なモニタリングを含む、入院患者における鎮静剤/催眠剤の使用を最適化するためのさらなる努力を実施すべきである。 6 。資金調達 記載されている名前の著者は、この原稿で説明されている主題または資料について、いかなる財務上の利益または利益相反を伴ういかなる組織または団体とも提携または関与していないことを証明します。 7 。ポスター発表 (1) 要約として2015年のASHP中間年次総会で発表されました(結果は発表されていません)。 (2) 結果が発表された病院(Saint Elizabeth’s Medical Center、ボストン、マサチューセッツ州、米国)で結果と結論が要約されています。 参考文献 Agostini et al。、2001 JV Agostini 、LS Leo-Summers 、SK Inouye 入院中の高齢患者におけるジフェンヒドラミン使用の認知的およびその他の有害作用 アーチ。インターン。メド。、161 (2001 )、頁2091 – 2097 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード Agostini et al。、2007 JV Agostini 、Y. 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