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抽象
バックグラウンド
不眠症は一般的な健康問題であり、不眠症のために援助を求めるほとんどの人はプライマリケアに相談します。プライマリケアでは、不眠症の治療は、通常で構成されて催眠薬が、認知行動療法不眠症のためには、推奨される治療です。しかしながら、そのような治療は現在、少数の一次医療患者に利用可能である。
目的
プライマリケアの看護師が主導する不眠症に対する集団治療プログラムの効果を評価すること。
結果
不眠症の重症度指数、2週間の睡眠日記、および催眠薬の使用頻度に関するアンケートがありました。
設計
介入群の治療前後の評価および治療後1年の追跡調査を伴うランダム化比較試験。
設定
日常のプライマリーヘルスケア ; スウェーデンのストックホルムにある7つのプライマリケアセンター。
参加者
不眠症のプライマリケアを受けている患者を適格性について評価した。含めるためには、患者は不眠症障害を持ち、18歳以上でなければなりませんでした。夜間勤務をしていた場合、または重度の未治療の身体的および/または精神的な病気、双極性障害、または不眠症以外の未治療の睡眠障害がある場合、患者を除外した。20〜90歳の患者165人が含まれた。大部分は女性であり、そして多くは身体的および/または精神的健康問題を共存していた。治療後の脱落率は20%でした。
方法
介入は、不眠症に対する認知行動療法の技術に基づく不眠症に対する看護師主導の集団療法であった。看護師は、プログラムの提供方法について 2 日間のトレーニングを受けました。90人の患者が介入群に、そして75人が対照群に無作為に割り付けられた(通常通りの治療)。介入群の82例および対照群の71例のデータを、治療意図の原則に従って分析した。集団治療プログラムに参加した介入群の72人中54人が1年後に追跡調査された。
結果
平均不眠症重症度指数スコアは、群治療後、18.4から10.7に有意に減少したが、治療後も通常通り変化しなかった(17.0から16.6)。効果の大きさは、(1.23)大きかったです。グループの治療はまた、すべての睡眠日記変数(入眠のが大幅に改善をもたらし、待ち時間、総睡眠時間、時間起きて睡眠開始、多数の後に覚醒し、睡眠の質)。それはまた催眠薬の使用を減らしました。改善は治療後1年間維持されました。
結論
不眠症の患者は、プライマリヘルスケアにおける看護師主導のグループ治療プログラムでうまく治療することができます。結果は、特に非薬理学的不眠症治療へのアクセスを増やす必要性を考えると、治療プログラムの実施を支持する。
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キーワード
認知行動療法不眠症看護プライマリケアランダム化比較試験処理
1 。前書き
不眠症は一般的であり、世界中の一般人口の9%から15%が罹患しており(Ohayon、2002)、一旦確立されると長期にわたって持続する傾向がある(Malonら、2000)。不眠症の診断基準を満たすためには、睡眠障害と睡眠障害に関連した昼間機能障害の両方を経験しなければなりません(American Psychiatric Association、2013、American Academy of Sleep Medicine、2014)。不眠症は男性よりも女性に多く見られます。有病率は中年(40〜49歳)が最も高く、その後減少する(Mallon et al。、2014 )。さまざまな身体的および精神的健康障害が、心血管疾患を含む不眠症に関連しています(Mallonら、2002年)、糖尿病(Knutsonら、2006年)、および精神障害(Taylorら、2003年)。不眠症はまた、生活の質の低下と関連している(Legerら、2012年、Zammitら、1999年)。一緒に、これらの要因は不眠症を深刻な公衆衛生問題にします。
一般人口の約12.5%が、睡眠障害の治療を必要としていると報告しており(Sandlund et al。、2016 )、ほとんどの人が一次医療に助言を求めています(Morin et al。、2006a )。プライマリケアは不眠症を治療するための選択肢が不足しています。最も一般的なものの1つは催眠薬の処方です。研究は、そのような薬は短期間の治療としてのみ使用されるべきであると示唆しています。これは、それらの潜在的な副作用のためであり、そしてそれらの有効性が時間の経過と共に減少するように思われるためである(Buysse、2013、Wilt et al。、2016 )。睡眠衛生勧告(睡眠を改善するのを助けるかもしれない環境的および行動的要因に関する一般的な助言)もまた一般的である(Sivertsen et al。、2010)。このような推奨事項の例としては、寝室を涼しく暗くしておくこと、カフェイン、ニコチン、アルコールを就寝前に避けることが挙げられます。しかし、睡眠衛生勧告は不眠症のための唯一の介入として不十分である(Morgenthalerら、2006)、そう不眠症のための治療は認知プロセス(例えば、心配)と不適応行動(例えば、不規則な睡眠習慣)(対処する必要があるため、ハーヴェイが、 2002)。
かなりの科学的証拠は、認知行動療法のような非薬理学的介入が不眠症の治療に有効であることを示唆している(Morin et al。、2006b、Trauer et al。、2015)。さらに、不眠症に対する認知行動療法(CBT-1)は催眠薬よりも効果的である可能性があります(Mitchell et al。、2012)。多くの国では、国内ガイドラインでは、不眠症の標準的な第一選択治療薬としてCBT-1などの非薬理学的治療法が推奨されています(Wilson et al。、2010、Swedish Council of Health Technology Assessment、2010)CBT − 1は、特に不眠症を治療するために認知行動療法の分野で開発された、直接的で実用的な認知および行動技術のパッケージである(Morin、2004)。CBT-Iは、適応障害の認識や行動を変えることを目的としています。それには、夜間と昼間の両方の症状に対処する教育的、認知的、行動的な要素が含まれます(Morin、2004)。
その有効性とその使用を求めるガイドラインにもかかわらず、CBT-1がプライマリヘルスケア患者に利用できることはまだまれです。CBT-1の科学的証拠は主に心理学者によって行われた治療に基づいており(Wang et al。、2005)、看護実践の文脈における不眠症治療の研究は大部分が準実験的デザインであり一次医療の外で行われた。ら、2006年、Hellstrom and Willman、2011年)。それにもかかわらず、プライマリーヘルスケアでのある研究では、睡眠障害に関して肯定的な結果を示した、不眠症の高齢者に対する看護師主導の簡単な行動療法を評価した(Buysse et al。、2011)その治療は、2つのセッションと2つの電話で構成され、睡眠教育と2つの行動技術から構成されていました。プライマリケアで行われた他のいくつかの研究は、看護師主導の厳密に手動で誘導されたグループCBT-1を評価しました(Botheliusら、2013年、Espieら、2007年、Espieら、2001a)。
より多くの患者に不眠症の第一選択治療へのアクセスを提供するために、我々は、不眠症の一次医療患者に対して地区看護師によって使用されるCBT-1技術に基づく集団治療プログラムを開発した。地区看護師は、プライマリヘルスケアセンターで働く登録看護師です。彼らは健康関連の行動変容と患者教育の訓練を含むプライマリヘルスケアの1年間の修士号を取得しました。そのため、地区看護師は、プライマリーケアのリードグループ治療セッションに非常に適しています。現在の試験では、看護師は半構造化されたマニュアルを使用して、リラクゼーション、心配時間、有益ではない考えに対する議論、睡眠制限、および刺激管理などの認知および行動技法を含めました。
このランダム化比較試験では、CBT-1技術に基づいた不眠症患者に対する看護師主導のグループ治療プログラムの効果を評価しました。集団治療の効果と通常の治療の効果を比較しました。研究への患者の募集と治療プログラムの両方とも、完全に一次医療現場で行われた。具体的な目的は、(a)は不眠症の重症度(不眠症重症度指数)、(b)は、睡眠(睡眠日記変数)、(c)は臨床的に重要な不眠症の結果(上のプログラムの効果を調査することであった例えば、 ≥ 不眠症の8ポイント還元重症度指数)、および(d)催眠薬の使用。治療効果が長期にわたって持続したかどうかを調査するために、介入群の患者の治療後1年の追跡調査を実施した。 。
2 。方法
2.1 。研究デザイン
この研究は、スウェーデンのストックホルム郡で行われている通常の一次医療における看護師主導の集団治療の効果と通常の治療の効果を比較したランダム化比較試験でした。この試験は2011年8月から2014年6月の間に、ストックホルム郡評議会と購入者と提供者の契約を結んだ7つの地理的に多様なプライマリヘルスケアセンターで行われました。参加センターには、追加の資金やその他のリソースはありませんでした。治療効果を測定するために、アウトカム変数をベースラインおよび治療後に評価した。集団治療に参加した介入群の患者は治療後1年の追跡調査に含まれた。この研究は以下の連結基準に従った。報告試験(CONSORT)( Moher et al。、2001)。
この研究を実施する前に、スウェーデンのストックホルムにある地域倫理審査委員会から承認を得た(Dnr 2011 / 194-31 / 1)。試験はClinicalTrials.gov、識別番号NCT01731223、http: //www.clinicaltrials.govに登録されました。
2.2 。参加者と募集
参加している7つのプライマリヘルスケアセンターで不眠症の手助けを求めている患者は、医師によって継続的に研究に採用されました。医師は、彼らが試験に参加することに興味があるならば、彼らが試験の適格基準を満たすと信じていると患者に尋ねた。興味のある人は、不眠症の診断を確実にし、適格性を確認するために、参加している地区看護師に複数の部分からなる体系化されたスクリーニング評価を受けた。
構造化スクリーニング評価は、45分間の個別面接の形をとりました。不眠症の診断を確認するために、看護師は標準化された診断マニュアル「精神障害の診断および統計マニュアル、第4版(DSM-IV)による睡眠障害の構造化診断面接」を使用した( American Psychiatric Association、2000 )。臨床的な睡眠歴(夜間および昼間の症状の期間、頻度、重症度)に関するデータを収集するために、半構造化インタビューガイドを使用 患者が睡眠の機会にもかかわらず睡眠困難を経験したかどうか(例:適切な期間と状況)そして現在および以前の体細胞そして精神的健康問題、治療法、そして薬( Morin、1993)。診断マニュアル(によって導かれた米国精神医学会、2000年)、看護師が症状に関する情報を収集閉塞性睡眠時無呼吸、下肢静止不能症候群、周期性四肢運動障害、概日リズム障害、錯眠、およびナルコレプシー他の睡眠障害を除外します。インタビューと診断評価は、不眠症研究におけるスクリーニング評価の基準に従った( Buysse et al。、2006)。7 未満の不眠症重症度指数(ISI)スコアを有する患者 は研究から除外された( Morin、1993)患者が管理しているバージョンのモンゴメリー – アスバーグうつ病評価尺度(MADRS-S)を用いて、重度の未治療のうつ病をスクリーニングした(Svanborg and Asberg、1994)。スコアの患者 > MADRS-Sの22は、彼らの精神的健康のさらなる評価のために医師に送り返されました。彼らの医師が彼らが未治療の重度の精神疾患を患っていると判断した場合にのみ、それらは研究から除外された。看護師が重度の未治療の体性疾患の症状および/または不眠症以外の未治療の睡眠障害の症状を確認した場合、患者は医師にも送り返されました。場合は、医師は、追加の調査が適切であると判断しました、彼または彼女は、睡眠に患者を呼ばクリニック さらなる評価のために。人口統計学的特性に関する情報は、ベースライン評価の1〜3か月前に行われたインタビュー中に収集されました。
不眠症の診断が確認され、他の適格基準が満たされた場合、看護師は患者に試験についての口頭および書面による情報を与え、無作為化および試験への包含の前に書面によるインフォームドコンセントを得た。
2.2.1。適格基準
2.2.1.1。包含基準

睡眠の機会にもかかわらず、以下のうちの1つ以上を経験している:睡眠を開始することの困難、睡眠を維持することの困難、および質の悪い非回復性睡眠

睡眠障害に関連する社会的、職業的、またはその他の重要な機能領域および/または日中の症状の存在における重大な苦痛および/または機能障害

症状 ≥ 3 日の週のため ≥ 1ヶ月

年齢 ≥ 18 年

不眠症の集団治療プログラムに参加したい
2.2.1.2。除外基準

現在のストレスの多い生活イベント

未治療の重度の身体的および/または精神的な病気

双極性障害

交代勤務(夜間)

未治療の睡眠障害(睡眠時無呼吸、落ち着きのない足症候群、睡眠眠症、ナルコレプシー)

不眠症重症度指数合計スコア < 7 • 集団治療プログラムへの参加が不可能になったり、完全な用紙に記入できなかったりする言語または認識の困難さ 2.2.2。無作為化および盲検化 看護師が患者から書面によるインフォームドコンセントを得たとき、彼らは学術プライマリヘルスケアセンター(ストックホルム郡評議会)で独立した管理者に電話をかけた。管理者は各参加センターのために箱を持っていました。各箱は14個の封筒を含み、そのうちの7個は緑色の紙幣(対照群)、7個は黄色い紙幣(介入群)を含んでいた。色が何を表しているのかわからない管理者は、適切なヘルスケアセンターのために箱から封筒を引き抜き、メモの色を看護師に報告しました。 介入の性質上、通常のように患者や看護師に治療プログラムや治療を盲目にすることは不可能でした。したがって、無作為化後に盲目的なことはなかった。 2.3 。プライマリヘルスケアセンターと看護師の募集 ストックホルム郡のすべてのプライマリヘルスケアセンターはこの研究に参加する機会を与えられました。この申し出は、ストックホルム郡評議会の学術的プライマリヘルスケアセンターの組織によって、複数の経路を通じて(例えば、彼らのWebページ上、セミナー中、および情報提供のチラシを通じて)行われた。この組織は、幅広いトピックで継続的な専門教育を受けながら、プライマリヘルスケアを支援することを目的としています。7つのセンターが試験への参加を志願し、これらのセンターから8名の地区看護師が参加した。8人の看護師は、中央値29年間(8〜35歳)の登録看護師として働いており、中央値15年間(1〜26歳)の地区看護師であった。(1つの医療センターで、2人の地区看護師が交代でグループを率いました。トレーニングコースに参加したことのある理学療法士) 2.3.1。ナーストレーニング 看護師は、不眠症に対するCBT-Iベースの集団治療の提供に関する16時間のトレーニングコースに参加しました。それらのどれもCBT-I技術に関する以前の経験を持っていませんでした。このコースでは、不眠症の疫学と診断、他の睡眠障害の鑑別診断、睡眠調節、および不眠症の発症に関する概念モデルを扱いました(Harvey、2002、Spielman et al。、1987)。さらに、このコースには、臨床経験、集団治療のためのエビデンスに基づく方法に基づいた研究のために特に開発された半構造化看護マニュアル(C. Sandlund、RN)の訓練も含まれていた(Espie et al。、2007、Jansson and Linton、2005年)およびCBT − 1(Morgenthalerら、2006年)、Morinら、2006b、Morin、1993年、Belangerら、2006年)、および不眠症のための自己治療ガイド(Jernelovら、2012年、Espie、2010年)。看護師はまた、各テクニックの実行方法を説明したワークシートを受け取りました。これらのワークシートは患者に配られることになっていました。 研究プロトコルは各参加センターの職員に提示された。この発表は、スクリーニング評価のためにどの患者を看護師に紹介すべきかについての、医師への口頭および書面による指示の両方を含みました。アカデミックプライマリヘルスケアセンターの地区看護師がトレーニングとサポートの両方を提供しました。 2.4 。介入 介入は、CBT − 1技術に基づく不眠症のための集団治療プログラムからなった(表1)。このプログラムには、10週間にわたる7時間の2時間のグループセッションが含まれていました。6週間のセッションと4週間後の追加のフォローアップセッションです。各治療群は4〜7人の患者からなった。 表1。不眠症に対する集団治療プログラムの概要 セッション 教育コンポーネント 宿題として導入され適用された技術 1 睡眠と睡眠調節 覚醒 個別の治療目標 リラクゼーション 睡眠日記 2 不眠症に対する理論的枠組み不眠症 に対する永続的要因の個別分析 邪魔な思考と心配 心配時間と問題解決 逆説的意図 睡眠効率 3 睡眠衛生 睡眠習慣 睡眠衛生 刺激管理 睡眠制限 催眠薬の段階的な削減 4 認知 ストレス 睡眠と昼間の減損に関する役に立たない思考の同定 ストレスマネジメント 5 認知 昼間の障害睡眠薬の 生理的および心理的影響 役に立たない考えに対する議論とより役立つ考えの定式化 日中の障害への対処 6 テクニックのレビュー 睡眠管理とメンテナンス リスク分析 再発予防 改善を維持するための個別プログラム 7 睡眠管理とメンテナンス リスク分析 再発防止 問題解決 改善を維持するための個々のプログラムの見直し 個々の治療目標の評価 集団治療プログラムは、現在の不適応行動と不眠症を永続させる可能性がある不適切な考えを特定し変更することで患者を支援することに焦点を当てた。治療プログラムの開始時に、患者は睡眠と睡眠調節に関する情報を受け取りました。次に、彼らは、不安、覚醒、選択的注意、安全行動など、不眠症の維持に寄与している可能性があるパターンを分析しました。毎週、睡眠制限、リラクゼーション、心配時間など、睡眠を改善し不眠症に対処するための1つまたは複数のテクニックの簡単な紹介を受け、宿題として適用しました。次のセッションでは、患者さんはテクニックを適用した経験について話し合った。プログラム全体を通して、患者は睡眠日記をつけ、各セッション中の反射の基礎として自分のエントリーを使用した。プログラム終了時に、患者さんは治療効果を確認し、その効果を維持し予防するための将来のプログラムを開発しました再発。 マニュアルをガイドとして使用して、看護師は治療プログラムを通してグループを導き、グループディスカッションとグループ問題解決を促進しました。セッション中に、テクニックは各患者のために個別化されました。各技法の理論的背景は、その技法に従うという患者の動機を高めるために提供された。看護師は、彼らが自宅で練習するためのテクニックをどのように実行するかについて書かれた指示を含むワークシートを患者に与えました。 7つのセッションのうち少なくとも5つに参加したすべての患者は治療を受けたと見なされた。患者がセッションに参加し、マニュアルに従って治療を受けたことを確認するために、研究者の1人が各セッションの後にすべての看護師に連絡を取った。 この時点で、看護師は手動またはグループセッションについての質問についても話し合うことができました。 2.5 。制御条件 対照群の患者は不眠症に対して通常通り自由に治療を受けることができ、それは典型的には催眠薬のような薬物療法および/または一般的な睡眠衛生アドバイスからなる( Sivertsen et al。、2010)。対照群の患者の合計66.7%が、催眠薬で治療されたと報告した。対照群の患者は治療後評価後に治療プログラムを受けた。 2.6 。結果の測定 2.6.1 。評価手順 睡眠日記、質問票、および前払いの返信用封筒を含む封筒を、最初のグループセッションの開始の約2週間前および最後のセッションの後に、通常の郵便で各患者に送付した。治療プログラムの終了から1年後、同じ材料を含む封筒は治療プログラムに参加した介入群の患者にのみ送られました。 最初のグループ治療セッションの開始後1週間以内に研究者がベースライン復帰封筒を受け取らなかった場合、患者はベースラインで脱落したとみなされた。研究者が治療後または治療後1年の追跡調査資料を受け取らなかった場合、4週間の間隔で2つの注意喚起が送られた。 2.6.2 。主な結果:不眠症の重症度 ISI(不眠症重症度指数)を使用して不眠症重症度を評価した(Morin、1993 )。この7項目の質問票は、過去2週間にわたる不眠症関連の障害と精神的苦痛の重症度を評価します。ISIは、認知された不眠症の重症度および日中の機能への影響を定量化するための信頼できる自己申告の手段として臨床的に検証されています。それは内部的に一貫しており(Cronbachアルファ0.91)、そして臨床患者における治療反応に敏感であり(Bastien et al。、2001、Morin et al。、2011)、そして不眠症治療研究における必須標準評価として推奨されている(Buysse)。他、2006)ISIでは、患者は、睡眠障害の重症度、睡眠障害が日常生活や機能を妨げた程度、これらの障害が他の人にどれほど顕著であるか、睡眠障害に反応した苦痛の程度、睡眠に対する全体的な満足感/不満。応答は、0から4点の尺度で提供された。より高いスコアはより深刻な問題を示していました。 現在の分析では、ISIの7項目からのスコアを0から28の範囲の各患者の合計ISIスコアに合計した。さらに、ベースラインと治療後の差を7項目のそれぞれについて計算した。 2.6.3 。二次転帰 2.6.3.1。睡眠 主観的睡眠は、14日間連続して患者が保持している睡眠日誌を用いて評価された(Morin and Espie、2003 )。日記には、患者が就寝した時間、入眠待ち時間(SOL)、夜間の覚醒回数(AWAKES)、患者が朝起きた時間、および推定総睡眠時間(TST) に関する情報が含まれていました。それはまた、1から5の尺度で答えられる知覚される睡眠の質(SQ)についての質問も含んでいた(1= 非常に悪い、2 = 非常に悪い、3 = 中立、4 = 非常に良い、5 = 非常に良い)。報告された時間と分は分析のための分に変換されました。 現在の分析では、ベッドで過ごした時間と朝に起きた時間との間の分を数えることによって、ベッドで過ごした時間(TIB)を計算した。入眠後の覚醒時間(WASO)は、TIBからSOLを引いて、TSTを引いたものとして計算した。睡眠効率(SE%)は、TST / TIB×100として計算された 。各患者について、14日間にわたる結果変数SOL、WASO、TST、SE%、アウェイク、およびSQの平均値が計算された。 睡眠日記は睡眠の変動性を反映しており、彼ら自身の環境における睡眠に対する人々の見方の信頼できる尺度である。そのような日記は、不眠症治療の結果を評価する最も一般的に使用されている方法であり(Morin et al。、1999 )、不眠症治療研究における結果評価のための必須標準研究手段として推奨されている( Buysse et al。、2006)。 2.6.3.2。臨床的に重要な不眠症の転帰 臨床的に重要な不眠症の結果は、以下の一つ以上として操作化した:1) ≥ ベースラインから治療後に総ISIスコアに8ポイント還元(最小限の重要な違いであると考えられる)(モリンら、2011。 )2)総ISIスコア ≤ 11(臨床的不眠症がないことを示している)(モリンら、2011)、3)の発症待ち時間スリープ ≤ 30 分(()正常とみなさESPIEら、2001B)、4)時間睡眠開始後の覚醒 ≤ 30 分(正常とみなさ)(ESPIEら、2001Bの)、及び5)ベースラインする後処理増加 ≥ 30 全睡眠時間の分(Morin et al。、1999)。 これらの分析の目的のために、ベースラインから治療後までの合計ISIスコアの差を各患者について計算した。治療後の総ISIスコアの減少は、 < 8ポイントと ≧ 8ポイントに二分された。総ISIスコアは、に二分した ≤ 11(臨床不眠症)または> 11(臨床不眠症)。睡眠開始潜時および睡眠開始後の目覚め時間は、< 30 分または ≧ 30 分に二分された。ベースラインと治療後の合計睡眠時間の差を各患者について計算した。違いは、<に二分した 30 分または ≥ 30 分。 2.6.3.3 。催眠薬の使用 催眠薬の使用頻度は、「催眠薬をどのくらいの頻度で使用しますか」という質問で評価されました。可能な答えは、「なし」 = 0、「年に数回」 = 1、「月に数回」 = 2、です。数回週」 = 3、 『ほぼ毎日』 = 4、 『毎日』 = 5、現在の分析の目的のために、周波数がないか、または時折使用に二分されなかった(0〜2)と通常使用(3 5)。 2.6.4 。害 治療の有害性や意図しない影響は特に評価されていません。 2.7 。サンプルサイズ サンプルサイズは、治療後の合計ISIスコアの8ポイントの予想される減少、通常通り治療後の4.5ポイントの予想される減少、および両方のグループにおける3.6の分布に基づいて推定された(Bastien et al。、2001 )。これにより、エフェクトサイズが0.97になります(Morin et al。、2011 )。両側有意水準5%および検出力0.97で、各群19人の患者が必要とされた。年齢や性別で結果を分析したり、二次的な結果を分析したりする必要がある場合に備えて、各グループに少なくとも60人の患者を含めることを意図していました。ドロップアウト率は25%と予想しました。 2.8 。統計分析 データ分析は、統計ソフトウェアIBMSPSS(バージョン22、IBM社、米国ニューヨーク州アーモンク)を用いて行った。すべての分析における有意水準は5%(両側)でした。対照試験に無作為に割り付けられ、ベースライン評価を完了したすべての患者が分析に含まれ、全員が彼らの治療割り当てに従って(治療意図分析の原則に従って)分析された。対照試験では、治療意図分析は、欠けている治療後データを患者のベースラインデータで置き換えることにより、最後の観察の繰越方法を採用した( Hernan and Hernandez-Diaz、2012)。 すべての変数は、頻度、平均、標準偏差(SD)などの標準的な記述統計量とまとめられました。カテゴリ変数は、ピアソンのχを用いて分析した2予想されるセルの周波数は、フィッシャーの正確確率検定で、5以下であれば、-methodか。比較において、スチューデントの t検定を用いて連続変数を分析した。ベースラインでの人口統計学的および臨床的特徴の評価。ベースラインからフォローアップまでの群間の変化の差(平均ISIスコアおよび睡眠変数)を、反復測定のための分散分析(ANOVA)で分析した。ここで、群間の変化の差は相互作用効果として現れた(群×時間)。また、結果が年齢または性別によって異なるかどうかを調べました(分散分析;時間*年齢(共変量)、および時間*グループ*性)。7つのISI項目における非正規分布データおよびベースラインから治療後への変化の差を、Mann-Whitney U検定で分析しました。効果の大きさは、コーエンのd(群間の標準化平均差)を用いて計算した。したがって、効果サイズ0.2は小さな効果と見なされました。0.5、中程度の効果。0.8、大きな効果(Cohen、1988年)。 治療後1年の追跡調査データの分析は、連続変数については反復測定(被験者内*時間)についてはANOVA を用いて、催眠薬使用についてはMcNemar's Testを用いて行った。分析脱落はスチューデントで行われたのt検定およびχ 2 -method。 3 。結果 3.1 。試験中の患者の流れ 試験中の患者の流れを図1に示します。不眠症の群治療プログラム(n = 90)または対照群(n = 75)に無作為に165を無作為に割り付けた(通常どおりの治療)。治療後の総脱落率は介入群で20%、対照群で20%であった。介入群の患者82人および対照群の患者 71人がベースライン評価を完了し、治療意図の原則に従って分析に含められた(Hernan and Hernandez-Diaz、2012)。 図1 高解像度画像をダウンロード(823KB)フルサイズの画像をダウンロード 図1。参加者の流れと除外と理由ドロップアウト。略語:ISI、不眠症重症度指数。RLS、落ち着きのない足症候群。 集団治療プログラムに参加し、治療後評価を完了した介入群の患者72人に、集団治療の1年後に評価フォームを送付した。54名がフォームに記入し、フォローアップ分析に含めました(ドロップアウト率25%)。 治療後評価の後、介入群の4人の患者は、研究に関連しない睡眠クリニックで別の睡眠障害と診断された:過眠症(1人の患者)、不穏下肢症候群(1人)、睡眠時無呼吸(1人)、およびブラキシズム(1人) 1)。評価期間中、これらの睡眠障害に対する他の治療法はありませんでした。これらの患者は分析に含まれた( Hernan and Hernandez-Diaz、2012)。 3.2 。ベースライン特性 この試験の患者は20〜90歳(平均54.4歳、SD 16.0)で、大多数は女性でした。患者はいずれも、泌尿生殖器の問題を報告していない、介入群の2は、彼らが癌の診断を持っていたことを報告し、対照群の介入と12で13は、彼らが持っていたと報告、糖尿病および/または甲状腺疾患(情報の表に示されていません) 。不眠症症状の期間の中央値は、介入群の患者で 12年(Q 15とQ 3 25)、対照群の患者で13年(Q 1 5とQ 3 21)であった(p = 0.512)。 介入群と対照群との間には、人口統計学的特性に有意な差が1つしか存在しなかった:介入群の患者はより頻繁に胃腸症状を報告した(表2)。ベースラインでの転帰変数に関してグループ間に有意差は1つだけありました。コントロールグループの患者は、介入グループのものよりも睡眠開始困難を測定したISIの項目の平均スコアが有意に低かった(コントロールグループ、2.15)。 [SD 1.2]および介入群2.59 [SD 1.1]、p = 0.023)。 表2。スクリーニング評価中に収集された介入(n = 90)および対照群(n = 75)の人口統計学的特徴 。 介入グループ 対照群 n(%) n(%) p 性別 男性 26人(28.9人) 19(25.3) 0.610 女性たち 64(71.1) 56(74.7) 年齢 55(SD 17.1) 54(SD 14.7) 0.746 a 教育レベル 義務学校 10(11.1) 10(13.3) 0.329 高校 39(43.3) 24(32.0) 大学 41(45.6) 41(54.7) 雇用 雇用された 41(45.6) 46(61.3) 0.083 引退した 32(35.6) 22(29.3) 無職/病気休暇/学生/ 育児休暇 17(18.9) 7(9.3) 配偶者の有無 既婚/同居 51(56.7) 46(61.3) 0.774 シングル 34(37.8) 26(34.7) 健康上の問題 循環器疾患 28(31.1) 16(21.3) 0.157 肺疾患 10(11.1) 7(9.3) 0.708 消化器症状 17(18.9) 5(6.7) 0.021 痛みの問題 21(23.3) 19(25.3) 0.765 うつ病 9(10.0) 8(10.7) 0.888 不安 12(13.3) 7(9.3) 0.423 薬 鎮静剤 7(7.8) 8(10.7) 0.520 催眠術 65(72.2) 50(66.7) 0.439 抗うつ薬 10(11.1) 7(9.3) 0.708 降圧薬 28(31.1) 14(18.7) 0.068 不眠症重症度指数スコア 18(SD 3.9) 18(SD 4.3) 0.886 a ある 独立した学生のトンの検定。 3.3 。ドロップアウト分析 3.3.1。ランダム化比較試験 参加者(治療後評価を完了した人、n = 132)とドロップアウト数(n = 33)は、参加者よりもドロップアウト数が不安問題を報告し(24%対8%、P = 0.027)、抗うつ薬を服用した薬物療法(24%対7%、p=0.007)。結果の変数によると、ベースラインに参加したが治療後評価で除外した人(n = 21)は有意に高いISIスコア(19.6 [SD 5.2]対17.5 [SD 4.3]、p = 0.045)、より長い睡眠発症潜時(83分[SD 42.3]対61 分[SD 41.8]、P = ベースライン時の参加者よりも低い睡眠効率(64.9%[SD 11.0]、対72.5%[SD 12.7]、p = 0.017)。 3.3.2。介入群の治療後1年のフォローアップ 集団治療プログラムに参加した介入群の54人が治療後1年のフォローアップ評価を完了し、18人(25%)が完了しなかった。脱落した人は、治療前に痛みの問題を報告した人が多い(50%、n = 9対15%、n 8、p = 0.008)以外はすべての評価を完了した人と同様でした( 16.55 [SD 5.1]対10.74 [SD 4.4]、p = 0.003)、そして治療後の知覚される睡眠の質は低かった(2.92 [SD 0.7]対3.52 [SD 0.5]、p = 0.001)。 3.4 。治療後の転帰 3.4.1。不眠症の重症度 介入群の不眠症の重症度は、対照群よりも有意に改善しました。総ISIスコアは、介入群では18.41から10.74に、対照群では17.01から16.55に減少した(表3 )。グループ間効果の大きさは大きく、1.23(Cohen's d)でした。介入群は、ベースラインから治療後までのすべてのISI項目において、対照群よりも有意に大きい改善を報告した(p < 0.001)。年齢と性別は、総ISIスコア(年齢、P上の結果に重大な影響はありませんでした = ;セックスP 0.208 = 0.657)を。 表3。介入群および対照群におけるベースライン時および治療後の不眠症の重症度および睡眠日記変数。a、b 変数 介入群(n = 82) 対照群(n = 71) グループ*時間(ANOVA) 効果量(グループ間) 平均値(SD) 平均値(SD) p コーエンの日 ISI ベースライン 18.41(4.4) 17.01(4.4) F ( 1,151 ) = 91.359、p < 0.001 後処理 10.74(4.4) 16.55(5.1) 1.23 ソル ベースライン 68.10(45.5) 58.21(37.9) F ( 1,145 ) = 25.080、p < 0.001 後処理 39.45(27.1) 56.98(38.6) 0.51 TST ベースライン 358.90(65.9) 355.04(60.3) F ( 1,145 ) = 7.264、p = 0.008 後処理 384.21(56.2) 360.81(60.1) 0.40 WASO ベースライン 90.05(62.3) 83.46(53.3) F ( 1,145 ) = 13.996、p < 0.001 後処理 55.54(57.5) 76.85(49.1) 0.39 SE% ベースライン 70.5(13.1) 72.7(12.2) F ( 1,145 ) = 32.284、p < 0.001 後処理 81.3(11.8) 74.1(11.3) 0.62 覚醒 ベースライン 2.28(1.4) 2.13(1.2) 後処理 1.69(1.1) 2.10(1.1) F ( 1,145 ) = 10.110、p = 0.002 0.29 SQ ベースライン 2.76(0.6) 2.91(0.6) 後処理 3.26(0.7) 3.01(0.7) F ( 1,145 ) = 17.238、p < 0.001 0.36 ある 介入群の2人の患者と対照群の4人の患者が睡眠日記を完成させなかったので、分析された患者の数は、特定のアウトカムについて変化した。 b 全ての分析は最後の観察の繰越方法を採用した。略語:SD、標準偏差。ISI、不眠症重症度指数(平均総スコア)。SOL、睡眠開始潜時(分)。TST、総睡眠時間(分)WASO、入眠後に起きている時間(分)。SE%、睡眠効率(パーセント)。覚醒、夜間の目覚めの数。SQ、睡眠の質(1〜5)。 3.4.2 。睡眠 介入はすべての睡眠日記変数に有意な正の治療効果をもたらした。介入を受けた患者では、入眠潜時、総睡眠時間、入眠後の目覚め時間、睡眠効率、夜間の覚醒、および睡眠の質が、対照群よりも有意に改善した(表3)。年齢と性別は睡眠日誌変数の結果に有意な影響を及ぼさなかった(年齢、p > 0.4、性別、p > 0.1)。
3.4.3 。臨床的に重要な不眠症の転帰
対照群よりも介入を受けた患者のほうが治療後に臨床的に重要な不眠症の結果を示した(表4)。対照群(4.2%)よりも介入(50.0%)された患者の方が、全ISIスコアにおいて ≧ 8ポイント減少した(この減少は、臨床的に最も重要な違いを表すと考えられる)。対照群(14.1%)より多くの介入患者(62.2%)が ≦ 11ポイントの総ISIスコアを示し、これは臨床的不眠症がないことを示す。また、開始待ち時間スリープ ≤ 30 の入眠後覚醒分および時間 ≤ 30 min(標準値と見なされる)は、対照群よりも介入の方が優勢であった。最後に、介入群のより多くの患者が総睡眠時間を30 分 以上増加させました(この増加は臨床的に関連があると考えられています)。
表4。臨床的に重要な不眠症の転帰を有する患者の割合、および定期的な催眠薬の使用を報告した患者の割合。a、b
不眠症の転帰 介入群
(n = 82) 対照群
(n = 71) χ 2
n(%) n(%) P
1 ISIスコア合計で8 以上の減少
後処理 41(50.0) 3(4.2) 0.001
2 ISIカットオフ ≦ 11ポイント
ベースライン 6(7.3) 6(8.5) 1.000
後処理 51(62.2) 10(14.1) 0.001
3 SOL ≤ 30 分
ベースライン 17(29.3) 18(26.9) 0.395
後処理 41(51.2) 18(26.9) 0.004
4 WASO ≤ 30 分
ベースライン 12(15.0) 9(13.4) 0.489
後処理 34(42.5) 13(19.4) 0.004
5 増加TST ≥ 30 分
後処理 34(42.5) 12(17.9) 0.001
定期的な催眠薬の使用
ベースライン 44(53.7) 33人(46.5人) 0.419
後処理 23(28.0) 37(52.1) 0.003
ある
介入群の2人の患者と対照群の4人の患者が睡眠日記を完成させなかったので、分析された患者の数は、特定のアウトカムについて変化した。
b
全ての分析は最後の観察の繰越方法を採用した。略語:ISI、不眠症重症度指数。SOL、睡眠開始待ち時間。WASO、睡眠開始後に起きている時間。TST、総睡眠時間
3.4.4 。催眠薬の使用
表4 に示すように、介入群の患者は催眠薬の使用を減らし、対照群の患者は使用レベルを維持した。介入群では対照群よりも有意に少ない患者が、治療後の催眠薬の定期的使用(週に数回から毎日)を報告した。
3.4.5 。介入群の治療後1年のフォローアップ
集団治療プログラムに参加した介入群の患者の治療後1年の追跡調査は、不眠症重症度(ISI)の改善、およびすべての睡眠日誌変数が集団治療の1年後に維持されたことを示した。総睡眠時間は治療後と同じままであった。他のすべての影響はわずかに減少したが、それでもベースラインを超える有意な改善を示した(表5)。
表5。集団治療プログラムに参加し、すべての評価を完了した54人の患者における不眠症の重症度および睡眠日記変数の治療後1年の追跡調査。ある
反復測定ANOVA
変数 ベースライン 後処理 1年後治療 線形トレンド 二次トレンド
平均値(SD) 平均値(SD) 平均値(SD) p p
ISI 17.93(3.9) 8.41(4.3) 10.11(6.0) F ( 1、53 ) = 119.052、p < 0.001 F ( 1、53 ) = 90.805、p < 0.001 ソル 67.81(49.3) 31.90(20.3) 34.83(22.6) F ( 1、52 ) = 30.890、p < 0.001 F ( 1、52 ) = 29.093、p < 0.001 TST 366.0(62.7) 395.6(43.8) 403.9(57.5) F ( 1、52 ) = 27.575、p < 0.001 F ( 1、52 ) = 3.949、p = 0.052 WASO 80.50(52.4) 43.94(38.2) 53.49(54.0) F ( 1、52 ) = 20.170、p < 0.001 F ( 1、52 ) = 27.902、p < 0.001 SE% 72.2(12.7) 85.0(7.6) 82.8(10.9) F ( 1、52 ) = 58.193、p < 0.001 F ( 1、52 ) = 48.903、p < 0.001 覚醒 2.08(1.4) 1.39(0.8) 1.60(1.1) F ( 1、52 ) = 13.872、p < 0.001 F ( 1、52 ) = 10.846、p = 0.002 SQ 2.84(0.5) 3.52(0.5) 3.47(0.8) F ( 1、52 ) = 42.599、p < 0.001 F ( 1、52 ) = 25.319、p < 0.001 ある 53人の患者が睡眠日記を完成した。略語:SD、標準偏差。ISI、不眠症重症度指数(平均総スコア)。SOL、睡眠開始潜時(分)。TST、総睡眠時間(分)WASO、入眠後に起きている時間(分)。SE%、睡眠効率(パーセント)。覚醒、夜間の目覚めの数。SQ、睡眠の質(1〜5)。 定期的な催眠薬の使用を報告した患者の割合は、ベースラインから治療後(52%、n = 28から17%、n = 9; p < 0.001)およびベースラインから治療後1年間の追跡調査で有意に減少した(52%、n = 28〜24%、n = 13、p = 0.001)。患者は治療後と治療後1年のフォローアップの間に催眠薬の使用量の減少を維持した(p = 0.219)。 4 。討論 日常的なプライマリケアにおけるこのランダム化比較試験の主な所見は、看護師主導のグループ治療プログラムが、通常の治療よりも不眠症の治療および催眠薬の使用量の削減に有効であるということでした。不眠症の重症度の低下、睡眠の改善、臨床的に重要な不眠症の治療結果の改善、および催眠薬の使用頻度の低下など、この研究で定義されたすべての治療結果に有意な正の治療効果が見られました。改善は治療の1年後に維持されました。したがって、看護師主導の集団治療プログラムは、プライマリヘルスケア患者の不眠症を治療するための効果的な選択肢です。 本研究では、治療プログラムは不眠症の重症度の減少をもたらした。治療後、介入群の総ISIスコアは対照群よりも5.8ポイント低かった。一次医療において看護師主導の、厳密に手動で誘導されたCBT-1を評価した同様の以前の研究は、介入において対照群よりも3.7ポイント低い治療後ISIスコアを見出した(Bothelius et al。、2013 )。以前の研究と我々自身の研究の両方は、入眠潜時と入眠後の目覚め時間の有意な改善を見出した。しかし、我々の研究とは異なり、以前の研究では夜間の覚醒、睡眠効率、または総睡眠時間に有意な改善は見られませんでした。。一次医療における看護師主導の、厳密に手動によるガイド付きCBT-1の別の以前の研究でも、入眠潜時、入眠後の目覚め時間、睡眠効率、および治療後の総睡眠時間に対する有意な治療効果が見出された(Espie et al。 、2007)。 2つの以前の研究のどちらも催眠薬の使用における有意な減少を発見しませんでした(Botheliusら、2013年、Espieら、2007年)。我々の研究では、集団治療プログラムにより、通常よりもはるかに多くの患者が薬物使用頻度を減らすことができました。介入群の患者は催眠薬の投与量を段階的に減らすと同時に就寝時間を制限したため、このような薬の使用を減らす試みが促進された可能性がある(Taylor et al。、2010)。 現在の研究では、治療プログラムにより、約50%の患者が臨床的に重要な改善を報告しています。これらの肯定的な所見は、非薬理学的不眠症治療に関するいくつかの研究の結果と一致している(Morin et al。、1999)。この研究では、治療群の50%、しかし対照群の4%のみが臨床的に重要なISIスコアの減少を示した(8ポイント 以上の減少 )。さらに、治療群の62%、対照群の14%が治療後に ≦ 11ポイントのISIスコアを有した。8ポイント 以上の低下 および11 以下のISIスコアは生活の質の向上に関連するため、この違いは臨床的に重要な場合があります。 そして、うつ病、不安、および疲労の症状を軽減しました(Morin et al。、2011)。 本研究で見いだされた治療後の効果は、ISIスコア(Geiger-Brownら、2014)および睡眠日誌変数(Trauerら)に対するCBT-Iの効果のメタアナリシスに見られるものと同程度の大きさであった。ら、2015年、Geiger-Brownら、2014年)。 この研究は、不眠症の重症度、睡眠日誌変数、および催眠薬の使用の改善が、治療後1年間維持されていることを示していますが、ISIスコアおよびほとんどの睡眠変数のレベルはわずかに低下しています。これらの結果は、CBT-1が持続可能な改善をもたらすことを示唆するいくつかのメタアナリシスの結果と一致している(Trauerら、2015年、Geiger-Brownら、2014年、Koffelら、2014年、Morinら。 、1994年、Sivertsenら、2006年。)しかしながら、我々の研究は治療と評価の両方を順守した患者の選択されたグループを含んでいた。脱落した人はより多くの痛みの問題を報告し、不眠症の重症度と睡眠の質に同じ治療効果を感じていないかもしれません。 この研究で使用されている半構造化されたマニュアルは、看護師によって書かれ、看護師のために書かれたもので、看護師が自らの専門知識、スキル、判断力を使うことができるようにすることを目的としています。それは彼らに各グループのニーズとグループ内の個人のニーズに基づいてテクニックを適応させる余裕を与えました。これは、心理学者や睡眠医学の専門家によって開発された CBT-1 PowerPoint スライドを厳格にフォローすることを看護師に強く勧めたプライマリケアにおける以前の不眠症治療研究とは異なるようです( Bothelius et al。、2013、Espie et al。、2007)。 現在のプログラムには、認知的要素と行動的要素の両方が含まれていました。認知行動療法士や心理学者の免許を受けていない人による認知技術の使用に批判が向けられており(Belanger et al。、2006 )、この研究に参加した人を含むほとんどの看護師はそのような技術について特別に訓練されていない。しかし、行動の変化は、地区看護師の訓練や日常の臨床診療の一部です(Wadden et al。、2014)。プログラムのどの部分がこの研究で見られた良い効果をもたらしたかを確かめることはできませんが、以前の研究は睡眠制限や刺激制御のような行動技術が不眠症に強力な効果を持つことを示しています(Morin et al。、1994)例えば、そのような技術を用いた看護師主導の簡単な治療は、少なくとも6ヶ月間持続する肯定的な結果をもたらしている(Buysse et al。、2011)。それにもかかわらず、以前の研究は、認知技術が長期的に利益を維持するのに重要であるかもしれないことを示唆している(Harvey et al。、2014)。 4.1 。強み この研究の重要な強みは、CONSORTガイドラインに従ったランダム化比較試験デザインでした(Moher et al。、2001)。一次医療の複雑な臨床的現実を反映した研究はまれである(Trauer et al。、2015)。我々は、できるだけ少ない除外基準を使用することを選択したので、試験サンプルは、プライマリーケアにおける不眠症患者の特徴を反映するだろう(Bramoweth and Taylor、2012 )。比較的大規模なサンプルには、20〜90歳の男女が含まれており、その多くは(最近更新されたDSM-V不眠症基準に従って)医学的および/または精神的健康問題が同時発生しています(American Psychiatric Association、2013)もう1つの重要な強みは、不眠症の診断を確認するための明確に定義された適格基準と体系的な評価の使用でした。この研究で使用されている構造化された評価と結果の尺度はどちらも十分に確立されており、不眠症治療研究での使用に推奨されている(Buysse et al。、2006 )。研究に無作為化された全患者が分析に含まれた。ベースラインは完成したが治療後の評価の前に脱落した患者には、臨床試験で採用されている一般的な方法を使用した(最後の観察は繰越)。この方法は、フォローアップデータが不完全な場合に結果を過大評価するリスクを最小限に抑え、割り当てられた治療の効果を評価します(Hernan and Hernandez-Diaz、2012)この研究は、地理的に異なる7つのプライマリヘルスケアセンターで行われ、集団治療プログラムは8人の看護師によって行われました。したがって、結果は単一のセンターや看護師に起因するものではありません。 4.2 。制限事項 この研究にはいくつかの制限もありました。私たちは、潜在的に適格な患者のうち何人が彼らの医師による研究の不適格と評価されたのかを知りません。また、医師による治療を受けようとしている潜在的に適格な患者が未評価のままであるかどうかもわかりません。介入群は対照群より大きかった。ランダム化前の準備封筒を使用するプロセスは、原因である可能性があり。すべてのヘルスケアセンターがすべてのグループを埋めたわけではないので、封筒の中には描かれていないものもありました。それにもかかわらず、無作為化プロセスは、集団における人口統計学的特徴およびベースライン結果値の均等な分布をもたらした。したがって、未知の交絡者も同様に均等に割り当てられていると考えることができます。ランダム化後ドロップアウト率は両方のグループで20%でした。しかし、介入群からの18人の脱落者のうち11人は介入開始前に発生した。進行中の治療プログラムから脱落した患者は6人のみであり、このことは患者がこのプログラムに十分耐えられることを示唆している。 この研究では、客観的な睡眠尺度は使用していません。不眠症の診断は、睡眠障害、昼間の症状、および昼間の機能障害に対する患者の認識に基づいています(American Psychiatric Association、2013、American Academy of Sleep Medicine、2014 )。したがって、例えば、客観的尺度睡眠ポリグラフおよびアクチグラフィーは、日常的不眠症の評価のために推奨されない(エディンガーら、2013 )。睡眠ポリグラフは不眠症治療の結果を評価するために睡眠日記より優れていないことが研究により示されています。ただし、睡眠時無呼吸や睡眠時無呼吸などの他の睡眠障害の特定には適しています。落ち着きのない足症候群( Edinger et al。、2013)。アクティグラフィーは、不眠症診断の重要な主観的要素である睡眠の質を測定しません(Aili et al。、2017)。方法の節に記載されているように、不眠症以外の睡眠障害を有している可能性があることを症状が示唆している患者を医師に紹介した。その後、医師は追加の調査が適切かどうかを判断し、適切な場合は、さらなる評価のために患者を睡眠クリニックに紹介しました。 治療プログラムのセッションは観察も記録もされなかった。代わりに、研究者の1人は、各セッションの後に看護師に連絡して彼らがすべての技術を導入したこと、および患者がセッションに参加したことを確認することによって治療およびマニュアルの忠実度を評価した。さらに、すべての看護師が同じトレーニングを受け、各治療セッションを案内する指示が書かれたマニュアルに従った。すべての患者は、自宅で練習するためのテクニックを説明した同じ標準化された書面による指示とワークシートを受け取りました。 この研究では、副作用を具体的に測定することはしませんでしたが、患者は治療に対する懸念を表明する機会がありました。集団治療プログラムには睡眠制限が含まれており、その研究は疲労/疲労、極度の眠気、動機づけ/エネルギーの低下、頭痛などの一時的な悪影響をもたらすことが示されています(Kyle et al。、2011)。これらの潜在的な悪影響にもかかわらず、睡眠制限は最も効果的な睡眠介入の1つであることが知られています(Morin et al。、1994)。 これは実際的な試験であり、ここでは介入がプライマリケアの通常の治療を超えた患者に有益であるかどうかを評価することを目的とした。ほとんどの患者は催眠薬で積極的に治療されており、医師は通常の一次医療で使用される治療を自由に処方できるため、コントロール条件を「待機リスト」ではなく「通常通りの治療」と呼ぶことにしました。通常、待機リストに載っている患者には治療は提供されません(Furukawa et al。、2014 )。治療プログラムの内容を超えて、看護時間と集団動態への曝露は介入群の結果に影響を及ぼしたかもしれない。 対照群の患者には対照期間後に集団治療プログラムが提供されたので、介入群のみの治療後1年の追跡調査を実施することができた。これらの分析では、誤ったポジティブな方法で結果を人為的に膨らませていたため、最後の観測の繰越方法を使用してこれらの分析で欠損データを処理しませんでした。 この研究の知見は、集団治療に興味がある患者にのみ一般化可能であるかもしれません。おそらく一次医療における集団治療は不眠症のある人全員に合うわけではない(Edelman and Chambless、1995)。218人中31人の患者(14%)が参加を拒否した介入を申し出た。さらに、この研究から脱落した人々は、研究を終えた人々よりも精神的な健康問題と睡眠不足が多く、グループ治療はより深刻な問題を抱える患者には適さないかもしれません。 グループ治療プログラムの後、不眠症の症状が多くの患者で改善されたとしても、そのような改善を経験しなかった患者はまだいました。 ベースラインでの短い睡眠時間(6 時間未満)はCBT-1に対する反応の欠如を予測することが少なくとも1つの以前の研究で判明しているが(Bothelius et al。、2015)、この種の治療法とCBT-Iが機能しない人に何を提供するか。 不眠症によって悪影響を受ける最も重要な要因の1つである昼間の機能は、現在の研究には含まれていませんでした。この試験の今後の分析では、治療プログラムが疲労、心理的幸福、鬱症状、健康関連の生活の質、不眠症に関連する有益でない考えや態度などの結果に影響を与えたかどうかを調査する予定です。 5 。結論 不眠症のプライマリヘルスケア患者は、認知と行動のテクニックに基づいてこのグループ治療プログラムで首尾よく治療することができ、そして日常のプライマリケアにおいて地区看護師によって導かれます。この治療プログラムは、不眠症の重症度の低下、睡眠の改善、および臨床的に重要な不眠症の転帰の改善をもたらしました。それはまた、患者が催眠薬を使用する頻度を減らすのを助けました。プログラムに参加してから1年後に治療効果は維持されました。要約すると、この看護師主導のグループ介入は、通常の治療よりも不眠症を改善し、日常的なプライマリケアで実施するのが容易であり、そして患者によって十分に許容されている。 論文の投稿 このトピックについてすでに知られているものは何ですか? • 不眠症に対する推奨される治療法である不眠症に対する認知行動療法(CBT-1)は、現在、ほとんどのプライマリケア患者に利用可能である。 • プライマリーケアにおける厳密に手動による看護師主導のCBT-1に関する以前の研究は、肯定的な結果をもたらした。 • 外部の心理学者、睡眠医学の専門家、または余分な時間やお金などの追加のリソースの助けを借りずにプライマリケアで看護師主導のCBT-Iを使用することに焦点を当てたものはほとんどありません。 この論文が追加するもの • 不眠症の結果は、通常通り単独で治療を受けた患者よりも、不眠症に対して看護師主導のCBT-Iベースの群治療を受けた患者においてより改善した。それはまた催眠薬の使用を減らしました。 • 2日以内に、看護師は、不眠症の患者に効果的にCBT-1技術を提供するように訓練されることができ、この一般的な健康問題に対する一次治療への患者のアクセスを改善します。 • このプログラムは日常的なプライマリケアで簡単に実行でき、治療プログラムを中止した患者はほとんどいませんでした。 資金調達 この研究は、ストックホルム郡評議会(Folkhälsoanslaget、Pickup、およびPPGプロジェクト)によって提供された助成金によって支援されており、資金源は研究デザイン、データ分析、またはこの報告書の執筆のいずれの部分にも関与していません。 利益相反 宣言する利益相反はありません。 謝辞 私たちは、科学的な編集者Kimberly Kaneにテキストに関する有用なコメントをいただき、統計学者Gunnar Edmanに統計的支援をいただいたことに感謝します。 付録A 。補足データ 以下は、この記事の補足資料です。 Word文書のダウンロード(26KB)docxファイルに関するヘルプ 参考文献 Aili et al。、2017 K. AILI 、S. Astrom-Paulsson 、U. Stoetzer 、M. Svartengren 、L. Hillert 成人におけるアクチグラフィーおよび主観的睡眠測定の信頼性:睡眠評価の設計 J.Clin。睡眠中。、13 (1 )(2017 )、頁。39 – 47 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード アメリカ睡眠医学アカデミー、2014年 アメリカ睡眠医学アカデミー 国際睡眠障害分類 (第3版)、米国睡眠医学アカデミー、ダリエン、イリノイ州(2014 ) 2014年 Google Scholar 2000年アメリカ精神医学会 アメリカ精神医学会 精神障害の診断と統計マニュアル:DSM-IV-TRワシントンDC アメリカ精神医学会(2000 ) Google Scholar 2013年アメリカ精神医学会 アメリカ精神医学会 精神障害の診断と統計マニュアル (第5版)、アメリカの精神医学出版、アーリントン、バージニア州(2013 ) Google Scholar Bastien et al。、2001 CH バスティアン、A. Vallieres 、CM モリン 不眠重症度指数の検証不眠症研究に対する結果尺度として 睡眠中。、2 (4 )(2001 )、PP。297 – 307 記事のダウンロードPDF Scopusの中に見るのレコードGoogleニュース Belanger et al。、2006 L. Belanger 、J. Savard 、CM モリン 認知療法を用いて不眠症の臨床管理 ふるまい。睡眠中。、4 (3 )(2006 )、頁179 – 198 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード Bothelius et al。、2013 K. Bothelius 、K. Kyhle 、CA Espie 、JE Broman 一般医療現場で通常のプライマリケア要員によって提供される不眠症のための手動ガイドによる認知行動療法:無作為化対照有効性試験 J.Sleep Res。、22 (6 )(2013 )、PP。688 – 696 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード Bothelius et al。、2015 K. Bothelius 、K. Kyhle 、JE Broman 、T. Gordh 、M. Fredrikson 初期睡眠時間が不眠症のための手動誘導認知行動療法の成功を予測します ふるまい。睡眠中。、31 (2015 )、頁。1 – 11 Scopus Google Scholarでレコードを表示する Bramoweth and Taylor、2012年 AD Bramoweth 、DJ Taylor 慢性不眠症および若年成人の医療利用 ふるまい。睡眠中。[記事] 、10 (2 )(2012 )、PP。106 – 121 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード Buysse et al。、2006 DJ Buysse 、S. Ancoli -イスラエル、JD エディンガー、KL Lichstein 、CM モリン 不眠症の標準研究評価のための推奨事項 Sleep 、29 (9 )(2006 )、pp。1155 – 1173 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード Buysse et al。、2011 DJ Buysse 、A. ジェル、DE Moul 、PL Franzen 、LK Brar 、ME フレッチャー、ら。 高齢者における慢性不眠症に対する短時間の行動療法の有効性 アーチ。インターン。メド。、171 (10 )(2011 )、頁887 – 895 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード Buysse、2013年 DJ ブイス 不眠症 JAMA 、309 (7 )(2013 )、pp。706 – 716 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード 1988年コーエン 行動科学のための J. コーエン 統計的検出力解析 (第2版)、Hillsdale、ニュージャージー、Lawrence Erlbaum Associates (1988 ) 1988年 Google Scholar エーデルマンとチャンブレス、1995 社会恐怖症の認知行動グループ治療におけるセッションと宿題の間の RE エーデルマン、DL Chambless順守 ふるまい。結果 その 、33 (5 )(1995 )、PP。573 – 577 記事のダウンロードPDF Scopusの中に見るのレコードGoogleニュース Edinger et al。、2013 JD Edinger 、CS Ulmer 、MK は 不眠症を定義するための睡眠ポリグラフ基準の感度と特異性を 意味し ます J.Clin。睡眠中。、9 (5 )(2013 )、PP。481 – 491 Scopus Google Scholarでレコードを表示する Espie et al。、2001a CA ESPIE 、SJ イングリス、S. テッシェ、L. ハーヴェイ 慢性不眠症のための認知行動療法の臨床効果:一般診療で睡眠クリニックの実装と評価 ふるまい。結果 その 、39 (1 )(2001 )、頁。45 – 60 記事のダウンロードPDF Scopusの中に見るのレコードGoogleニュース Espie et al。、2001b CA ESPIE 、SJ イングリス、L. ハーヴェイ 一般診療において慢性不眠症のための認知行動療法に臨床的に有意な応答を予測:12ヶ月の治療後に結果データの分析 J.相談してください。クリン サイコロ。、69 (1 )(2001 )、頁。58 – 66 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード Espie et al。、2007 CA ESPIE 、KMA マクマホン、HL ケリー、NM ブルームフィールド、NJ ダグラス、HM Engleman 、ら。 一般診療における持続性不眠症に対する看護師による小グループ認知行動療法の無作為化臨床有効性試験 睡眠[記事] 、30 (5月5日)(2007 )、574 – 584ページ Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード Espie、2010年 不眠症および睡眠問題を克服する CA Espie 。認知行動技術を用いた自助ガイド Constable&Robinson Ltd 、ロンドン(2010 ) 2010年 Google Scholar 古川ほか、2014 TA 古川、H. 野間、DM コールドウェル、M. Honyashiki 、K. 篠原、H. 今井、ら。 待機リストは心理療法試験における最悪の条件かもしれない:ネットワークメタアナリシスからの貢献 Acta Psychiatr。スキャンします。、130 (3 )(2014 )、PP。181 – 192 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード Geiger-Brown et al。、2014 JM ガイガー – ブラウン、VE ロジャース、W. リウ、EM ルデマン、KD ダウントン、M。 ディアス – アバド 併発性不眠症の人における認知行動療法:メタアナリシス 睡眠中。牧師、29 (11月(23) )( 2014 )、頁。54 – 67 、10.1016 / jsmrv201411007 Google Scholar Harvey et al。、2014 AG ハーヴェイ、L. Belanger 、L. タルボット、P. Eidelman 、S. ボーリューボノー、E. フォルティエ-Brochu 、ら。 慢性不眠症に対する行動療法、認知療法、および認知行動療法の比較有効性:無作為化対照試験 J.相談してください。クリン サイコロ。、82 (4 )(2014 )、PP。670 – 683 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード 2002年ハーヴェイ AG ハーヴェイ 不眠症の認知モデル ふるまい。結果 その 、40 (8 )(2002 )、頁869 – 893 記事のダウンロードPDF Scopusの中に見るのレコードGoogleニュース 2011年Hellstrom and Willman A. ヘルストローム、A. Willman ヘルスケアの設定で看護介入によって睡眠を促進:系統的レビュー Worldviews Evid。ベースのNurs。、8 (3 )(2011 )、PP。128 – 142 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード HernanとHernandez-Diaz、2012 MA エルナン、S. ヘルナンデス・ディアス の比較有効性研究におけるITTの向こう クリン 試験、9 (1 )(2012 )、頁。48 – 55 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード Jansson and Linton、2005年 M. Jansson 、SJ Linton 不眠症に対する早期介入としての認知行動グループ療法:ランダム化比較試験 J.リハビリ 、15 (2 )(2005 )、PP。177 – 190 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード Jernelov et al。、2012 S. Jernelov 、M. Lekander 、K. ブロム、S. Rydh 、B. Ljotsson 、J. Axelsson 、ら。 併存症および一次性不眠症に対する療法士の指導の有無にかかわらず行動的自助治療の有効性 – 無作為化対照試験 BMC精神医学、12 (5 )(2012 )、頁12 – 15 Google Scholar Knutson et al。、2006 KL Knutson 、AM Ryden 、BA Mander 、E. Van Cauter 2型糖尿病のリスクと重症度における睡眠時間と質の役割 アーチ。インターン。メド。、166 (16 )(2006 )、頁。1768 – 1774年 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード Koffel et al。、2014 EA Koffel 、JB Koffel 、広報 Gehrman 不眠症に対するグループ認知行動療法のメタアナリシス 睡眠中。牧師、19 (1月(C) )( 2014 )、頁。6 – 16 Google Scholar Kyle et al。、2011 SD Kyle 、K. Morgan 、K. Spiegelhalder 、CA Espie 無痛、 無 増悪 :不眠症に対する睡眠制限療法(SRT)の患者経験の探索的被験者内混合法評価 睡眠中。、12 (8 )(2011 )、PP。735 – 747 記事のダウンロードPDF Scopusの中に見るのレコードGoogleニュース Leger et al。、2012 D. レジェ、CM モリン、M. 内山、Z. ハキミ、S. キュア、JK ウォルシュ 慢性不眠症、クオリティ・オブ・ライフ、およびユーティリティスコア:断面国際調査で良い枕木との比較 睡眠中。、13 (1 )(2012 )、頁。43 – 51 記事のダウンロードPDF Scopusの中に見るのレコードGoogleニュース Mallon et al。、2000 L. マロン、JE ブロマン、J。 ヘッタ 不眠症、うつ病、および死亡率の関係:地域の高齢者の12年間の追跡調査 Int。精神科医 、12 (3 )(2000 )、PP。295 – 306 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード Mallonら、2002 L. マロン、JE ブロマン、J。 ヘッタ 睡眠障害の訴えは男性の冠状動脈疾患死亡率を予測する:スウェーデンの中年集団の12年間の追跡調査 J.Intern。メド。、251 (3 )(2002年月)、PP。207 – 216 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード Mallon et al。、2014 L. マロン、JE Broman 、T. Akerstedt 、J. ヘッタ スウェーデンの不眠症:人口ベースの調査 睡眠障害 、843126(10)(2014)、p。12年 Google Scholar Mitchell et al。、2012 MD ミッチェル、P. Gehrman 、M. ペルリス、CA Umscheid 不眠症のための認知行動療法の有効性比較:系統的レビュー BMCファミ 練習します。、13 (40 )(2012 )、頁1471 – 2296 Google Scholar Moher et al。、2001 D. モハー、A. ジョーンズ、L. ルパージュ CONSORT声明とランダム化試験の報告書の品質の使用:比較の前と後の評価 JAMA 、285 (15 )(2001 )、1992 – 1995ページ Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード Morgenthaler et al。、2006 T. Morgenthaler 、M. クレイマー、C. アレッシィ、L. フリードマン、B. Boehlecke 、T. ブラウン、ら。 不眠症の心理的および行動的治療のための診療パラメータ最新情報 アメリカ睡眠医学アカデミー報告 Sleep 、29 (11 )(2006 )、pp。1415 – 1419 Scopus Google Scholarでレコードを表示する Morin and Espie、2003 不眠症:評価と治療のための臨床ガイド CM モリン、C. ESPIE (編)、ニューヨーク、KluwerのAcad./Plenum (2003 ) Google Scholar Morin et al。、1994 CM Morin 、JP Culbert 、SM Schwartz 不眠症に対する非薬理学的介入:治療効果のメタアナリシス 午前 J. Psychiatry 、151 (8 )(1994 )、pp。1172 – 1180 Scopus Google Scholarでレコードを表示する Morin et al。、1999 CM モリン、PJ HAURI 、CA ESPIE 、AJ Spielman 、DJ Buysse 、RR Bootzin 慢性不眠症の非薬物治療:睡眠医学の見直しのアメリカアカデミー Sleep 、22 (8 )(1999 )、pp。1134 – 1156 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード Morin et al。、2006a CM モリン、M. ルブラン、M. デイリー、JP グレゴワール、C. Merette 不眠症の疫学:有病率は、自助治療、相談、およびヘルプを求める行動の決定 睡眠中。、7 (2 )(2006 )、PP。123 – 130 記事のダウンロードPDF Scopusの中に見るのレコードGoogleニュース Morin et al。、2006b CM モリン、RR Bootzin 、DJ Buysse 、JD エディンガー、CA ESPIE 、KL Lichstein 心理や不眠症の行動療法:最近の証拠の更新(1998-2004) Sleep 、29 (11 )(2006 )、pp。1398 – 1414 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード Morin et al。、2011 CM モリン、G. ベルヴィル、L. Belanger 、H. Ivers ザ・不眠症の重症度指数:不眠症のケースを検出し、治療応答を評価するための心理指標 睡眠、34 (5 )(2011 )、pp。601 – 608 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード モリン、1993 CM モリン 不眠症:心理評価と管理 Guilford Press 、ニューヨーク(1993 ) Google Scholar モリン、2004 CM Morin 不眠症の治療への認知行動的アプローチ J.Clin。精神医学、16 (2004 )、頁。33 – 40 Scopus Google Scholarでレコードを表示する 2002年オハヨン MM Ohayon 不眠症の疫学:私たちが知っていることとまだ学ぶ必要があること 睡眠中。牧師、6 (2 )(2002 )、頁。97 – 111 記事のダウンロードPDF Scopusの中に見るのレコードGoogleニュース Page et al。、2006 MS Page 、AM バーガー、LB ジョンソン 証拠を実践に移す:睡眠覚醒障害に対する証拠に基づく介入 クリン J.Oncol。ナース。、10 (6 )(2006 )、頁753 – 767 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード Sandlund et al。、2016 C. サンドランド、J。 ウェストマン、J。 ヘッタ 睡眠障害の治療に対する自己申告の必要性に関連する要因:スウェーデンの一般集団の調査 睡眠中。、22 (2016 )、頁。65 – 74 記事のダウンロードPDF Scopusの中に見るのレコードGoogleニュース Sivertsen et al。、2006 B. Sivertsen 、S. Omvik 、S. Pallesen 、B. Bjorvatn 、OE Havik 、G. Kvale 、ら。 高齢成人における慢性原発性不眠症の治療に対する認知行動療法とゾピクロンの比較:無作為化対照試験 JAMA 、295 (24 )(2006 )、pp。2851 – 2858 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード Sivertsen et al。、2010 B. Sivertsen 、IH Nordhus 、B. Bjorvatn 、S. Pallesen 一般診療で睡眠の問題:ノルウェーの一般開業医の評価と治療のルーチンの全国調査 J.Sleep Res。、19 (1のPt 1 )(2010 )、頁。36 – 41 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード Spielman et al。、1987 AJ Spielman 、LS Caruso 、PB Glovinsky 不眠症治療に関する行動の展望 精神科 クリン 北アム。、10 (4 )(1987 )、PP。541 – 553 記事のダウンロードPDF Scopusの中に見るのレコードGoogleニュース Svanborg and Asberg、1994 P. Svanborg 、M. アスベルグ 総合的な精神病理学的評価尺度に基づいて、うつ病や不安状態のためのA新しい自己評価尺度 Acta Psychiatr。スキャンします。、89 (1 )(1994 )、頁。21 – 28 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード 2010年スウェーデン保健技術評価評議会 医療技術評価のためのスウェーデン評議会 。(成人の不眠症の治療:系統的レビュー) 医療技術評価に関するスウェーデンの評議会、ストックホルム(2010 ) Google Scholar Taylor et al。、2003 健康リスクファクターとしての DJ テイラー、KL リヒテンシュタイン、HH Durrence 不眠症 ふるまい。睡眠中。、1 (4 )(2003 )、PP。227 – 247 2003/11/01 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード Taylor et al。、2010 DJ テイラー、W. シュミットNowara 、CA ジェソップ、J. アハーン 睡眠制限療法と不眠症催眠使用している患者における睡眠衛生教育対催眠撤退 J.Clin。睡眠中。、6 (2 )(2010 )、PP。169 – 175 Scopus Google Scholarでレコードを表示する Trauer et al。、2015 JM Trauer 、MY 銭、JS ドイル、SM ラジャラトナム、D. Cunnington 慢性不眠症のための認知行動療法:系統的レビューとメタアナリシス アン。インターン。メド。、163 (3 )(2015 )、PP。191 – 204 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード Wadden et al。、2014 TA Wadden 、ML Butryn 、PS Hong 、AG Tsai プライマリケアの現場で遭遇した患者における肥満の行動療法:系統的レビュー JAMA 、312 (17 )(2014 )、pp。1779 – 1791 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード Wangら、2005 MY Wang 、SY Wang 、PS Tsai 原発性不眠症に対する認知行動療法:系統的レビュー J.Adv。ナース。、50 (5 )(2005 )、PP。553 – 564 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード Wilson et al。、2010 SJ ウィルソン、DJ 作品Nutt 、C. アルフォード、SV Argyropoulos 、DS ボールドウィン、AN ベイトソン、ら。 不眠症、寄生虫症および概日リズム障害のエビデンスに基づく治療に関する英国精神薬理学協会コンセンサスステートメント J.Pychopharmacol​​。、24 (11 )(2010 )、頁1577 – 1601 CrossRef Google Scholar Wilt et al。、2016 TJ 萎凋、R. マクドナルド、M. Brasure 、CM オルソン、M. カーライル、E. フックス、ら。 不眠症障害の薬理学的治療:アメリカの医科大学による臨床診療ガイドラインのための証拠報告 アン。インターン。メド。、165 (2 )(2016 )、PP。103 – 112 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード Zammit et al。、1999 GK ザミット、J. ワイナー、N. Damato 、GP Sillup 、CA マクミラン 不眠症を持つ人々の生活の質 Sleep 、1 (22 )(1999 )、pp。S379 – 85 Scopus Google Scholarでレコードを表示する ©2017著者。エルゼビア株式会社発行 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0020748917300809

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