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ハイライト

不眠症のための支持されたインターネット治療は、能動的な対照治療より優れています。

患者の51%がレスポンダーであり、対照の24%が応答者でした。

不眠症の重症度の低下は1年後も持続しました。

睡眠薬が減少し、睡眠効率などの睡眠パラメータが改善された。

スクリーニングにより、46の自己申告による否定的な治療効果が見られたが、グループ差はなかった。
抽象
目的
短期間のセラピスト支援を受けたインターネットによる不眠症の認知行動療法(ICBT-i)が積極的な対照治療より優れているかどうかを評価すること。
方法
不眠症と診断された成人は、媒体を介して募集され(n = 148)、8週間のICBT − 1または能動的なインターネットベースの対照治療のいずれかに無作為化された。主な結果は、治療の前後に評価された不眠症重症度指数(ISI)で、6ヶ月後と12ヶ月後の追跡調査でした。副次的な結果は、睡眠薬、睡眠パラメータ(睡眠日記)、知覚されたストレス、およびネガティブな治療効果のスクリーニングの使用でした。階層的線形混合モデルは、治療意図分析および欠損データの処理に使用された。
結果
ICBT − 1は、ISI(コーエンのd = 0.85)、睡眠薬、睡眠効率、睡眠潜時、および治療後の睡眠の質を低下させることにおいて、対照治療よりも有意により効果的であった。プラスの効果は持続しました。しかし、12ヵ月後には、おそらく治療後の不眠症関連ケアの利用率が著しく高いために、コントロール間のISIの継続的な減少のために、その差はもはや有意ではなかった。46件の悪影響が報告されていますが、介入間で差はありませんでした。
結論
支持されたICBT − 1は、不眠症の重症度を減少させることにおいて能動的な対照治療よりも効果的であり、治療利益は治療後1年間安定したままである。
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キーワード
不眠症インターネットCBTガイド付きセルフヘルプ心理療法心理療法
1 。前書き
不眠症は、眠りにつくことができないこと、および/または朝または夜間に目覚め過ぎて、回復不能な睡眠および昼間の機能低下をもたらすことを意味する(APA、2013)。厳格な診断基準を使用する場合、一般集団における不眠症のポイント有病率は6%から10%の間である(Ford and Kamerow、1989、Morin and Jarrin 、2013)。社会にとっても(Daley、Morin、LeBlanc、Gregoire、&Savard、2009)、質の低い睡眠の直接の結果と睡眠についての心配だけでなく、精神的な問題からも苦しんでいる人にとって、病気の負担はかなりのものです。例えば、うつ病のリスクが高い(Buysse et al。、2008、Ford and Kamerow、1989)および高血圧症(Suka、Yosida、およびSugimori、2003)。
薬理学的治療は効果的ですが、短期間の使用にのみ推奨されます。それは、睡眠構造の乱れ、記憶および精神運動障害、リバウンド不眠症、ならびに禁断症状などの負の副作用を引き起こし得る(Wilson et al。、2010)。比較すると、治療の潜在的な悪影響に関するデータが欠けているが、認知行動療法(CBT)の形での不眠症に対する心理学的治療は、持続的な改善を伴う強力な証拠を持っている(Riemann&Perlis、2009)。しかしながら、資格のあるCBT療法士はまれであり(Larsson、Kaldo、&Broberg、2009)、そして高価であるため(van Straten&Cuijpers、2008)、治療へのアクセスは低い。
セラピストからの最小限のガイダンスによる自助治療は、利用可能性と費用の問題を軽減するための1つの方法です。歴史的には、不眠症に対する自助簿の効果は小さく、中程度であり、長期の追跡調査でも維持されてきた(van Straten&Cuijpers、2008)。より最近の形態のガイド付きセルフヘルプの、セラピスト支援を伴うインターネット配信認知行動療法(ICBT)は、広範囲の精神状態に対する経験的支援を拡大している(Andrewsら、2010年、Hedmanら、2012年)。
ストロムとその同僚による2004年の最初の研究以来、不眠症に対するインターネット配信の自助に関する数多くの研究が行われてきた(Strom、Pettersson、&Andersson、2004)。これは、いくつかの方法論的問題にもかかわらず有望な結果を示した。セラピストによる支援を受けていない、または自動フィードバックのみを用いたいくつかの研究は、あるケースでは非治療群と比較しても肯定的な結果を示している(Lanceeら、2012、Ritterbandら、2009、Ritterbandら、2012)。ガイド付きインターネットベースのプラセボ状態(Espie et al。、2012)。
しかしながら、メタアナリシスは、ある範囲の条件に対して、セラピストが誘導するインターネット治療は、非誘導バージョンよりも大きな効果をもたらすことを示しています(Spek et al。、2007)。それが不眠症のためのICBTになると、療法士支援の重要性はそれほど明確ではありません。自動フィードバックのみを用いたICBT − 1の研究は大きな効果を示している(Ritterbandら、2012年、Espieら、2012年)。他方では、最小限のセラピストガイダンスがセルフヘルプブックに追加されたときに実質的な違いを生み出すことができることが示されている(Jernelov et al。、2012)。治療法(Kaldo、Ramerö、&Jernelöv、2015)最近の研究では、毎週15〜30分の積極的なセラピスト支援を含むICBTプログラムがテストされた(Van Straten et al。、2013)。効果は全体的に大きかったが、診断はカットオフに依存しており、比較は純粋な待機リストであり、積極的な対照治療ではなかった。別の研究でもセラピスト支援のICBTについて肯定的な結果が示されたが、それは不眠症と鬱病の両方を有する患者を標的としていたため一般化が困難であった(Blom et al。、2015)。
ICBT-iに関するこれまでの多くの研究では、ほとんどの研究で追跡調査がまったく行われていなかったか、わずかしか追跡調査されていなかったため(2〜14週間)、長期的影響について有益ではありません。6ヵ月後の追跡調査では恒久的な効果が見られましたが、その後ウェイトリストは介入を受けており、もはや対照としての役割を果たすことはできませんでした(Ritterband et al。、2009)。Lanceeらによる研究における48週間の追跡調査。(2012)は、陽性ではあるが未治療の対照群も欠いており、38〜65%の減少率を示した。
以前の研究のもう一つの一般的な欠点は、睡眠薬を減らすことの重要性が強調されているにもかかわらず(Ritterbandら、2009年、Van Stratenら、2013年)、以前の研究はめったに結果として睡眠薬の使用を含んでいない、それを測定したいくつかの研究は減少を示さなかった(Espie et al。、2012、Van Straten et al。、2013)。
一般的に、否定的な治療効果や有害事象の報告は、これまで心理的治療では軽視されてきた側面であり(Barlow、2010)、これはCBTとICBTの両方にも当てはまります。対面治療では、全患者の約5〜10%が悪影響を受けていると推定されており、最近ではインターネットベースの介入においてもこれらの事象を定期的に調べることが求められている(Rozental et al。 、2014)。
要約すると、多くの研究が一般に不眠症に対するインターネット介入に対するプラスの効果を示しているにもかかわらず、長期効果、セラピストによるインターネット介入が能動的な対照治療とどのように比較されるか、睡眠薬使用に対する影響についての知識はまだないそして、可能性のある負の治療効果。
本研究の目的は、不眠症に対するセラピスト誘導インターネット配信CBT(ICBT-i)が、アクティブインターネット配信コントロール治療(ICBT-ctrl;最も効果的なCBT-iメソッドを含まない)と比較してより効果的であるかどうかを評価することである。例えば、不眠症の症状を軽減し、治療直後、6ヶ月後、1年後に睡眠パラメータを改善することができます。さらに、ICBTの増加の群内長期安定性および睡眠薬に対する効果を評価した。また、マイナスの治療効果の可能性をスクリーニングし、不足データを処理するための厳密な方法を適用したいと考えていました。
2 。方法
この研究は、2つの有効な治療法を比較する無作為化比較試験として行われ、非薬理学的試験に関するCONSORTの声明に従って報告されている(Boutron、Moher、Altman、Schulz、&Ravaud、2008)。この研究は、スウェーデンのストックホルム郡の公衆衛生の一部であるインターネット精神科クリニックで行われました。研究プロトコルは、スウェーデンのストックホルムにある地域倫理審査委員会によって承認された(2009 / 1810-31 / 3)。試験はClinicaltrials.gov、登録ID:NCT01256099に登録された。
2.1 。参加者と募集
参加者は、日刊紙の広告や記事、スウェーデンの臨床試験のウェブサイト(www.studie.nu)、インターネットの精神医学クリニックの公開ウェブサイト(www.internetpsykiatri.se)を介して募集されました。参加に関心のある個人は、インフォームド・コンセントに署名し、そしてインターネットを介して18のスクリーニング質問票に記入した。スクリーニング質問票には、不眠症重症度指数(ISI; Bastien、Valliere、&Morin、2001)、モンゴメリーÅsbergうつ病評価尺度の自己報告版(MADRS- スバンボル&アスバーグ、1994)、アルコール使用障害識別テスト(AUDIT)が含まれています。 ;Saunders、1993年)、薬物使用障害特定試験(DUDIT; D。Berman、Bergman、Palmstierna、&Schlyter、2005)、人口統計学的データ(年齢、性別、教育など)に関する質問、この研究に参加するための実際的な前提条件、睡眠障害、身体障害、行動医学的状態のチェックリストスクリーニングそして精神状態。
包含基準は以下の通りであった。
a)
18歳以上
b)
構造化された診断面接で評価された、米国睡眠医学アカデミーの研究基準(Edinger et al。、2004)に従った不眠症診断。
c)
Morin(1993)によると、臨床レベルでの不眠症はISIで10ポイント以上と定義されている。
d)
スウェーデン語で読み書きできること、およびこの研究に参加するための予見可能な実用上の問題はない。
e)
主に他の治療を必要とする併存する睡眠障害(例、睡眠時無呼吸やナルコレプシー)はありません。
f)
実質的に睡眠に影響を及ぼさず、治療を妨げないと思われるアルコール/薬物の摂取
g)
過去2ヶ月間に抗うつ薬の使用を開始または変更していない、
h)
急性の治療を必要とする、または不眠症治療における本質的な介入を禁忌とする身体的または精神的状態(例、双極性障害)、
私)
現在の大うつ病エピソードのDSM-IV基準を満たしていない、
j)
働いていない夜勤。
他の併存疾患は認められた。睡眠薬の使用は制限されていませんでした。
2.1.1。初期スクリーニング
(b)、(g)、および(i)を除くすべての基準は、スクリーニング質問票に基づいて検討された。男性が19以上、女性が14以上のAUDIT-スコア、およびそれぞれ8および2を超えるDUDIT-スコアがより徹底的に見直され、依存症または虐待が明らかな場合は除外された(f)。MADRS-S合計スコアで30を超えるスコアおよび自殺念慮に関する項目で3を超えるスコアは、除外(h)をもたらした。
2.1.2。構造化電話インタビュー
最初に除外されなかったすべての個人は、以下を含む体系的かつ診断的な電話インタビューを受けました。不眠症(b)およびうつ病(i)の診断基準の確認、社会人口統計学的データ、睡眠困難、以前の治療(g)、意欲および参加する能力この研究、睡眠関連障害に関する具体的な質問、ならびに他の精神障害および身体障害のリストのスクリーニングと、それぞれ「存在しない」、「ありそうにない」、および「ありそう」と評価。また、ISIのインタビュー版は以下のように実施された。
選択基準を満たし、治療前の処置を完了した個体を試験に含め、無作為化した。表1は、全参加者(n = 148)の治療前の特徴を表す。図1は、募集、治療、フォローアップを通じた参加者の流れを表しています。
表1。参加者の治療前の特徴
特性 ICBT n = 73 ICBT-コントロールn = 75 統計
女性の数 59人(81%) 57人(76%) ns
年齢(SD) 47人(15.2人) 49(15.6) ns
教育レベル
小学校 5人(7%) 1(1%) ns
高校 14人(19%) 18人(24%)
大学 54人(74%) 56人(75%)
既婚またはパートナー 49人(67%) 53人(71%) ns
雇用
フルタイムまたはパートタイム 58人(80%) 55人(73%) ns
病気休暇または失業中 6人(8%) 4人(6%)
退職またはその他 9人(12%) 16人(21%)
現在の経済状態1(非常に悪い) – 5(非常に良い) 3.6(0.81) 3.8(0.98) ns
睡眠障害のある年(sd) 10.8(11.5) 10.2(9.3) ns
自己申告による併存疾患の平均数(sd)a
ありそう 1.8(1.6) 1.9(1.5) ns
可能性が低い 4.2(2.8) 4.2(2.5)
1つ以上の薬理学的および薬草療法を使う:
睡眠薬 33人(45%) 37人(49%) ns
鎮痛剤 11人(15%) 7人(9%) ns
抗うつ薬 5人(7%) 9人(12%) ns
アレルギー薬 11人(15%) 14人(19%) ns
その他の薬 16人(22%) 18人(24%) ns
自然療法(アラート) 10人(14%) 2人(3%) p <0.05 自然療法(睡眠) 7人(10%) 4(5%) ns 自然療法(その他) 9人(12%) 9人(12%) ns 薬を使わない 18人(25%) 23人(31%) ns 注意してください。t検定で実行される連続変数の有意性検定、それ以外の場合はChi-2が使用されます。 ある 参加者が実際に診断を受ける可能性は、電話インタビューで推定され、存在しない、可能性がある、または可能性が低いと評価されます。 フルサイズの画像をダウンロード 図1。参加者フローチャート(CONSORT)ICBT − i =治療。ICBT − ctrl =対照治療。 2.2 。結果の測定 2.2.1。主要評価項目 2.2.1.1。不眠症の重症度 不眠症の重症度指数(ISI; Bastien et al。、2001、Bastien et al。、2001)。初期、中期および後期の不眠症の重症度について0〜4の7項目が評価されています。睡眠の満足度 不眠症と昼間の機能の干渉。他人による睡眠障害の気づきやすさ そして睡眠障害について苦痛。ISIの心理測定的特性は十分であり、それは変化に敏感である(Bastien、Vallieres、et al。、2001)、またウェブベースの場合(Thorndike et al。、2011)。 特に長期間の追跡調査におけるウェブベースのアンケート(ISIを含む)では、ある程度の欠測データが予想される可能性があるので(Lancee et al。、2012)、Hedman et al。(2013年)その後、治療前後のすべての評価時点で実施されるべき主な手段のインタビュー版を含めることが続いた。これはISIの最初の5つの項目に基づいており、診断基準を最も厳密にカバーしていました。これらの質問とその回答の選択肢は参加者に逐語的に読まれ、参加者は回答の選択肢を1つ選択するよう求められました。ISIの5項目バージョンは0.83のCronbachのアルファを持っていました。フォローアップ時のISIとISIのインタビューバージョンの両方からのデータを使用した回帰分析(r = 0.83の強く有意な相関を示す)に基づいて、インタビューISI値をISI値に変換するための式を計算した。欠落しているISIデータの置き換え 2.2.2。二次アウトカム指標 2.2.2.1。睡眠日記 睡眠日記は、すべての評価時点で1週間使用されました。毎日、参加者は、就寝時刻、眠りにつく時刻、夜間の目覚め、起床の時刻および起床の時刻を登録した。また、主観的な睡眠の質は、非常に悪いものから非常に良いものまで1〜5点のスケールで毎日評価された。これらのデータから、睡眠効率、入眠潜時、総睡眠時間および睡眠の質を計算した。 2.2.2.2。応力 主観的ストレスのレベルを測定するために、Perceived Stress Scale 4項目バージョン(PSS-4; Cohen、Kamarck、&Mermelstein、1983)を使用しました。各項目には、0(never)から4(ほとんどの場合)までの選択肢があり、合計スコアの範囲は0から16です。 2.2.2.3。睡眠薬 自己評価、インタビューおよび睡眠日記からのデータをクロスチェックして、治療前後の睡眠薬の使用を決定した。治療後には、治療期間中の睡眠薬の使用におけるより具体的な変化に関する補足データも収集された。 2.2.3。臨床的意義 - レスポンダーと送金者 治療奏効および寛解率の計算は以前の勧告に従う(Morin et al。、2009)。回答者は事前評価と比較して8ポイント以上のISIスコアの変化によって定義され、8未満の絶対ISIスコアを持つ参加者は送金人として定義されます。 2.2.4。その他の措置 2.2.4.1。負の影響 否定的な治療効果についてのスクリーニングは、治療後に行われた3つの評価すべてにおいてインタビューで行われた。インタビュアーは、参加者全員に「その治療は何らかの悪影響をもたらしたのですか」という質問をした。そうであれば、彼らはこれらの結果を説明するよう求められ、答えが不明確であればインタビュアーは参加者にもっと具体的であるように頼みました。すべてのデータが収集されると、3つの機会すべてからの回答がまとめられ、それらの主題の内容に従ってグループ化されました。 2.2.4.2。治療満足度 クライアント満足度アンケート(CSQ-8; Attkisson&Zwick、1982)は、各治療の最後に全体的な患者満足度を測定しました。各項目の評価は1〜4で、合計スコアは8(低満足)から32(高満足)です。CSQ-8の内部一貫性は高いと報告されています(Cronbach's alpha = 0.93)。 2.2.4.3。セラピスト連絡先 対照治療は療法士の指導を受けなかったので、療法士時間はICBT-1についてのみ測定された。セラピストが宿題報告や睡眠日記を見直してフィードバックを与えるのに費やした時間、参加者が持っていた質問に対する回答を読み書きしたこと、メッセージやSMSで活動していない参加者に思い出させたこと逆に。 2.2.4.4。参加者の遵守 ICBT-iグループでは、活性化されたモジュールの数と宿題報告の数が記録されました。2つの介入のそれぞれにおける全体的な関与を捉えるために、すべての参加者に治療後の自助テキストをどれだけ読んだかを尋ねました(オプションなし、25%、50%、75%、100%)。週に何時間治療方法を使って作業していたか。 2.3 。無作為化と評価のポイント この試験は2本のアーム(ICBT-iとICBT-ctrl)を用いたランダム化比較試験でした。参加者は、www.random.orgを真の乱数源として使用し、サイズの異なるランダム化クラスターを使用して、研究に関与していない人々によってランダム化されました。全ての転帰測定値は治療前後、治療後6ヶ月と12ヶ月に評価された。 評価者とセラピストは治療条件に盲目ではなかった。 2.4 。介入 2.4.1。概要 どちらの治療も8週間続き、8つのモジュールからなり、安全なWebサイトからアクセスできました。その他の機能についても同様でした。モジュールは、読む文章、治療法とその背後にある理論に関する質問、行動の割り当て、睡眠日誌の登録、およびワークシートから構成されていました。参加者は1週間に1つのモジュールを完了することが期待されていました。参加者は、同じ研究部門の他の参加者を含むディスカッションフォーラムにアクセスできました。ISIとMADRS-Sは毎週記入され、セラピストはこのデータにアクセスし、参加者の進捗状況を監視し、参加者がMADRS-Sの自殺念慮項目で4点以上を獲得した場合は担当臨床医に警告しました。項目9)。 2.4.2。不眠症治療(ICBT-i) ICBT − 1治療の基礎は、睡眠制限および刺激制御を2つの最も重要な方法として有する、不眠症に対する十分に確立されたCBT技術であった(Harveyら、2002年、Morinら、2006年)。治療内容は、オンラインと不眠症の症状に大きな影響を与えることが以前に示された本(Jernelov、2008)の両方で配信されました(Jernelov et al。、2012)。)印刷物は心理教育的テキストを含むいくつかのモジュール(すなわち章)に分割され、各モジュールは説明書の読み方、簡単な要約、睡眠日記、週次課題、ワークシート、週ごとの症状対策、宿題報告からなるオンライン資料を伴った。セラピストとのコミュニケーション 睡眠日記とすべてのワークシートは、印刷用のPDFファイルとしても、治療プラットフォームで宿題を報告する際に患者が記入したデジタル形式でも存在していました。ICBT-iのモジュールは次のとおりです。はじめにおよび睡眠に関する事実。不眠症と睡眠衛生のためのCBT。睡眠薬および漸減に関する教育(睡眠薬を服用している患者にのみ与えられる)。睡眠制限および刺激制御 ストレス管理; 疲労を管理する 睡眠についての否定的な考えを処理する。 最初、2番目、最後のモジュールは固定されていましたが、残りのモジュールの順序は治療前評価からのデータと患者が記入した対話型治療ガイドの結果に基づいてセラピストと参加者によって一緒に決定されました。治療の開始 睡眠制限および刺激制御は治療計画から除外されることはなかった。睡眠制限の基本的な指示は、最初に就寝中に許可された最初の許容時間を構成するために一週間の間に毎晩眠る平均時間を計算することでした(あらかじめ最低限の時間は設定されていません)。毎週の平均睡眠効率が85%を超えると、睡眠時間は15分増加しましたが、80%を下回ると睡眠時間は15分減少しました。 各モジュールは、患者が記入して彼らのセラピストに送った在宅勤務報告で終わりました。セラピストは、在宅勤務報告書、睡眠日記データ、ワークシート、そして毎週の不眠症とうつ病の評価をレビューしました。書かれたフィードバックは48時間以内に与えられ、そして療法士はそれから参加者に次のモジュールへのアクセスを与えました。また、参加者が7日間活動していなかった場合、システムはセラピストに携帯電話のテキストメッセージ(SMS)をリマインダと励ましとして送信するように警告しました。必要に応じて、別のSMSが送信され、その後に電子メールが送信されてから電話が続きました。 本研究のセラピスト(n = 8)は、臨床心理学者のためのスウェーデンの5年制大学プログラムの最終年度にあり、少なくとも18ヶ月間CBTで訓練を受けていた。彼ら全員は、不眠症のためにCBTで1日コースを受け、不眠症のためにCBTの専門知識を持つ資格のある臨床心理学者によって毎週監督されました(KB)。 2.4.3 。アクティブコントロール治療(ICBT-Ctrl) 対照治療は、治療に参加することのより一般的なプラスの効果を制御するための積極的な介入として設計されています。ICBT-ctrlを信頼性のあるものにするために、不眠症に対して以前に確立された特定の効果を有するいくつかの成分を組み込むことが決定されたが、これらがICBT-iプログラムほど効果的でないようにするために3つの戦略が用いられた。第一に、対照治療は経験的支持が少なく、しばしば効果が低い成分のみを含んでいた。睡眠衛生(Alexandru、Robert、Viorel、&Vasile、2009)、リラクゼーション(Alexandru et al。、2009、Lichstein et al。、2001)、そしてマインドフルネス(Ong、Shapiro、&Manber、2008))、一般的なストレス管理を補完する。したがって、睡眠制限、刺激管理、または睡眠パターンに直接影響を与える方法に関するその他のアドバイスは含まれていません。第二に、これらの方法はかなり短くコンパクトな形式で提示され、そして患者に与えられた運動は完全な効果を達成するために通常推奨されるよりも頻度が少なく集中的ではなかった。例えば、リラクゼーションでは素早いリラクゼーションのみが使用され、マインドフルネスは、どの程度の頻度でリラックスするかについての明確なガイドラインがなく、1つの短いエクササイズとしてのみ提示されました。第三に、参加者に彼らの宿題についての専門知識のフィードバックやプログラムに含まれていない方法に関する提案を提供しないために、ICBT-ctrlにはセラピストの指導は与えられなかった。 手短に言うと、対照治療には信頼性を高め、副作用を避けるためのよく知られたCBT成分が含まれていましたが、不眠症治療に最も効果があると考えられる成分は含まれていませんでした。 ICBT-ctrlのモジュールは、睡眠時の精神教育、不眠症および治療目標の設定に関する精神教育、睡眠衛生I(光、音、温度)、睡眠衛生II(運動、食物、アルコール/ニコチン/カフェイン)、応用緩和、ストレス管理、マインドフルネス、そして治療の評価と維持。次の週の治療モジュールは毎週日曜日に開かれました。参加者はモジュールの資料をオンラインで操作することができ、また各モジュールと含まれている登録用紙を印刷することが奨励されました。各モジュールの最後に、宿題報告書チェックリストを参加者が自分の宿題を見直すために使用しました。また、毎週のアンケートでは、不眠症とうつ病の評価とともに、参加者はどの方法を使用したかを報告し、それらがどのように機能したかについて検討しました。睡眠日記への毎日の登録、ならびに睡眠に影響を与えたパターンや要因の調査にこれらを使用することが推奨されていました。参加者はまた、ディスカッションフォーラムにコメントを書き、各モジュールについて特定のテーマについての投稿を投稿するよう奨励されました。 2.4.4 。治療順守 自助材料は治療を提供するための高度に標準化された方法を保証します。セルフヘルプマニュアルは、参加者が治療中に受け取った治療情報の大部分を占め、個々のセラピストの影響を最小限に抑えました。さらに、指導を受けたグループにおける治療プロトコールの遵守は、セラピストのマニュアルと監督の使用を通して確認された。 2.5 。統計 2.5.1。結果の分析 - 線形混合モデル 階層型線形混合効果モデリングを使用して、連続結果データの有意性検定を実行しました。混合効果モデルは、伝統的な統計的方法と比較していくつかの利点、特に欠けているデータを処理する優れた能力を有する(Gueorguieva&Krystal、2004)。)およびモデルに個人固有の傍受および変更パラメータ(すなわち、ランダム効果)を含めること。4つの評価ポイントにおけるICBT-iとICBT-ctrlの間の変化率の違いを調べるために、線形混合モデルを使用しました。変化率が治療前から12ヶ月後の追跡調査まで一定であるとは思われませんでしたが、最も顕著な変化は治療中に起こり、治療後評価後の変化はより遅いペースで起こると予想されました。最初の目視検査はこれらの期待を裏付けました。したがって、2つの部分からなる区分的関数からなる基本モデルにデータを当てはめます。最初の関数、または部分は治療前から治療後への直線的変化を記述し、2番目の関数は治療後から6、12ヶ月後の経過観察までの直線的変化を記述しました。 全情報最尤推定法を用いてモデルを適合させた。各結果変数に最適なモデルを見つけるための戦略は、group(ICBT-iグループの場合は0、ICBT-ctrlグループの場合は1としてコーディング)、time1(piece 1の場合)、time2(ピース2)、グループ×time1、グループ×time2は固定効果として。次に、ランダム切片、time1とtime2のランダム効果、および繰り返し測定効果が、入れ子モデルの対数尤度比検定に従ってモデルの近似を改善した場合、順次追加されて保持されました。 仮説検定は、モデルで得られた以下の効果の推定値に基づいています。time1とグループの有意な相互作用効果は、治療中のグループ間の症状軽減の差を示しました。群と時間の有意な相互作用効果2は、治療中に得られた改善の耐久性における差を示した。各長期追跡評価で群の差をテストするために、時間変数を切片をこれらの測定点のそれぞれに移動するように調整し、次に群の効果(移動した切片で)を試験した。モデルはまた、2つの期間における2つのグループの有意なグループ内効果のテストとして、時間の主な(または単純な)効果の解釈を可能にしました。各グループ内で治療前から治療後、治療後から12ヶ月後までの経過観察期間の変更。ICBT − i群についてこれらの効果を得るために、群をICBT − ctrlについては0に、ICBT − i群については1に再コード化した。 2.5.2。欠落データ分析 モデリングアプローチは、すべての参加者から得られたすべての利用可能なデータと測定点を利用したため、これを治療意図分析としました。完全情報最尤推定は、ランダムにデータが欠落している(MAR)という仮定の下で、欠落データの存在下で偏りのないパラメータ推定を提供し、ほとんどの欠測データ状況において従来の方法(例えば、最後の観測)を凌駕する(Lane、2008、Mallinckrodら他、2001年)MARの仮定では、データの欠落の既知の相関関係(つまり、データが欠落している程度)が分析に含まれている必要があります。そのため、各結果の尺度についていくつかの共変量をモデルに追加して感度分析を行いました。転帰または欠如のいずれかと相関し、そしてまたモデル適合を有意に改善したすべての治療前の特性が含まれた。一次分析から逸脱した感度分析は、結果セクションに報告されています。 インターネット管理版よりも多くの参加者がISIの電話管理版を完成させているので、この尺度を用いて行方不明と転帰との関係を具体的にテストした。 2.5.3。その他の統計分析と検出力 回答者および送金者のステータスを決定する際、データが欠落している参加者は前回の観察からステータスが繰り越されたため、利用可能な治療前データのみを持つ参加者をすべての測定ポイントで非回答者および非送金者として定義した。必要に応じて、Chi-2検定、t検定、およびピアソンのrも、観測データの分析に使用されました。元の検出力の計算は、治療後の推定差0.6(コーエンd)に基づいて行われました。通常のt検定では、90%の検出力を得るには各グループに60人の参加者が必要です。混合効果モデルを使用しても、t検定よりも検出力が低くなるとは考えられなかったため、現在のサンプルサイズは問題ないと判断されました。 3 。結果 3.1 。感度分析に含まれていない欠落データと共変量 CONSORTフローチャート(図1)は、さまざまな測定点での磨耗に関する情報を提供します。 以下の治療前の特徴はデータの欠如と相関していることが判明したため、感度分析に含める候補となりました:抗うつ薬の使用、睡眠改善のための自然療法の使用、レストレスレッグス症候群または遅発性睡眠相症候群のスクリーニング陽性。加えて、各特定の結果尺度の変化と相関する治療前の変数は、それぞれの尺度の感度分析に含めるための候補であった。 インタビューISIスコアとデータの欠如との間に関係があるかどうかを調べた。治療後および6ヶ月の追跡調査では、欠勤の影響は有意ではなかった(t(124)= 0.157; p = .88およびt(123)= 0.123; p = .22)。電話データは、質問票に記入したものと比較して、データが欠落している参加者(n = 23; m = 8.5; SD = 3.0)に対して有意に高い(t(127)= 2.31; p = .023)不眠症症状を明らかにした(n = 23; m = 8.5; SD = 3.0)。 n = 106、m = 6.7、SD = 3.4)。したがって、私たちはISIに欠けているデータを補うためにインタビューISIデータを使用し、また他の尺度のための感度分析における可能性のある候補としてインタビューISIを含めました。 3.2 。治療順守、治療満足度、およびセラピスト期間 ICBT-1治療は合計8つのモジュールから構成されていたが、睡眠薬に関するモジュールは睡眠薬を服用している患者にのみ開かれた。平均6.8(SD = 1.7)モジュールが利用可能になり、参加者は5.4(SD = 2.4)モジュールの宿題レポートを完成させました。睡眠制限と刺激制御に関する最も重要なモジュールの宿題報告は73人の参加者のうち60人(82%)が記入しました。 ICBT-ctrlの参加者は毎週自動的に新しいモジュールにアクセスし、宿題レポートやセラピストの連絡先は含まれていなかったので、このグループのモジュール数や宿題レポート数として測定された遵守は推定できませんでした。しかしながら、彼らがどれだけの治療テキストを読んでいるかについての質問では、ICBT-iは平均84.2%(SD = 19.6%)を読んで、ICBT-ctrlは87.3%(SD = 19.9%)を読んでいた。 122)= 0.86; p = 0.39)。各弱点の治療に費やされた自己申告時間数は、ICBT-ctrl(M = 4.4; SD = 4.1; t(122)= 2.20M)と比較して、ICBT-1(M = 6.1; SD = 4.5)の方が有意に高かった。 p = 0.03)。 治療後測定において、CSQ-8を用いて測定された治療満足度は、不眠症治療よりも対照治療(M = 18.7; SD = 5.3)の方が有意に低かった(M = 27.3; SD = 4.5; t(122))。 = 9.63、p <0.001)。 療法士は、ICBT-1状態の各患者に合計で平均1.91時間(SD = 1.00; CI-95%= 1.67〜2.14)費やした。セラピストによって送信されたメッセージの数は平均17.7(SD = 6.4)で、参加者は平均18.7(SD = 10.5)メッセージで送信されました(宿題レポートを含む)。治療プラットフォームに書かれたメッセージにもSMSにも応答しなかった非アクティブな参加者に連絡するために電話連絡がごくわずかにしか利用されなかった。これらの電話は事実上治療的なものではなく、登録もされていませんでした。 3.3 。主な結果 - 不眠症の重症度 ISIのデータに最適な区分モデルには2つの変量効果が含まれています。治療前と治療後の最初のピースの切片と傾き。図2は、観測された平均とモデルによって推定された平均の両方を示しています。 フルサイズの画像をダウンロード 図2。60週間の試験期間中の不眠症の重症度は、有意差検定に使用された線形混合モデル分析から得られた観測値(Obs。)および推定値(Est。)として示されています。ICBT − i =治療。ICBT − ctrl =対照治療。 観測された平均と推定された平均の違いは、後者の欠損データに対するモデルの修正と、2番目の推定さ​​れた時計が治療後から1年の追跡調査までの全体的な線形傾向を説明しているという事実によるものです。表2により詳細に示されるように、ICBT − 1は治療中のICBT − ctrlと比較してISIの有意に大きな減少を生じ、そして6ヶ月後のICBT − 1の参加者は依然として有意に低いレベルの不眠症を経験した。しかしながら、治療後、2つの群は有意に収束し、そして12ヶ月の追跡調査ではその差はもはや有意ではなかった。これは主に、ICBT-iについて有意な悪化が見られなかったため、ICBT-ctrlの継続的な改善によるものであった。 表2。一次および二次の結果と効果の大きさ。 治療ICBT-i コントロール治療ICBT-Ctrl グループ間効果サイズの見積もり(CI-95)a 線形混合モデル M 最も SD M 最も SD 効果 P ISI(0〜28) 前 16.8 16.8 3.8 16.5 16.5 3.8 初期差分の変更 <0.001 役職 8.3 8.6 4.1 11.8 12.0 4.4 0.85(0.51〜1.18) フォローアップ差分の変更 0.002 FU6 9.5 8.8 5.4 11.5 11.0 5.1 0.55(0.22〜0.88) FU6グループ差分 <0.001 FU12 8.9 9.1 4.1 9.6 10.0 4.8 0.23(-0.1〜0.55) FU12グループ差分 0.26 睡眠効率(%) 前 70.6 70.6 11.9 71.5 71.5 9.9 初期差分の変更 <0.001 役職 84.7 84.0 9.4 77.8 77.8 10.9 0.59(0.26〜0.92) フォローアップ差分の変更 0.01 FU6 83.2 83.3 9.5 79.6 79.6 8.8 0.40(0.08〜0.73) FU6グループ差分 0.013 FU12 82.6 82.5 10.6 81.0 81.4 7.7 0.12(-0.2〜0.44) FU12グループ差分 0.43 睡眠潜時(分) 前 57.1 56.9 43.9 50.5 50.5 31.9 初期差分の変更 0.006 役職 27.4 29.1 24.8 40.4 39.3 32.1 0.35(0.03〜0.67) フォローアップ差分の変更 0.94 FU6 35.2 29.3 26.9 38.8 39.8 28.3 0.40(0.07〜0.72) FU6グループ差分 0.008 FU12 27.7 29.6 17.2 41.2 40.3 27.1 0.49(0.16〜0.82) FU12グループ差分 0.013 睡眠時間(時間) 前 5.85 5.85 1.00 5.92 5.92 0.95 初期差分の変更 0.62 役職 6.61 6.61 0.96 6.50 6.58 1.08 0.03(-0.29〜0.35) フォローアップ差分の変更 0.32 FU6 6.78 6.65 1.01 6.87 6.72 0.96 −0.07(−0.39〜0.25) FU6グループ差分 0.62 FU12 6.58 6.69 0.95 6.73 6.86 0.85 -0.17(-0.5〜0.15) FU12グループ差分 0.34 睡眠の質(0〜4) 前 2.74 2.74 0.59 2.75 2.75 0.57 初期差分の変更 0.022 役職 3.30 3.22 0.86 2.91 2.85 0.84 0.45(0.12〜0.77) フォローアップ差分の変更 0.070 FU6 3.12 3.17 0.90 2.84 2.97 0.98 0.25( - 0.08〜0.57) FU6グループ差分 0.055 / 0.021 b FU12 3.16 3.12 0.74 3.13 3.08 0.66 0.06(-0.26〜0.39) FU12グループ差分 0.81 PSS-4(0〜16) 前 5.8 5.8 3.1 5.5 5.5 3.3 初期差分の変更 0.97 役職 5.0 5.1 3.3 4.6 4.8 3.0 -0.10(-0.42〜0.22) フォローアップ差分の変更 0.60 FU6 5.2 4.9 3.6 5.0 4.8 3.4 −0.03(−0.36〜0.29) FU6グループ差分 0.76 FU12 4.5 4.8 3.5 4.4 4.8 2.7 0.00( - 0.32〜0.32) FU12グループ差分 0.98 注意してください。すべての統計的検定は推定値で行われます。 M Est =推定平均(イタリック体)。ISI =不眠症重症度指数(該当する場合は、欠落データがISIのインタビューバージョンから帰属する)。PSS-4 =知覚ストレススケール - 4項目バージョン。 変化の初期差分は、ピース1(プレポスト)中の時間とグループの間の相互作用を表します。フォローアップの差分の変化は、ピース2(FU12以降)の間の時間とグループの相互作用を表します。FU 6 group diffおよびFU 12 group diffは、それぞれFU 6およびFU 12における基間の差を表す。 ある 推定mとSD(プール)に基づくCohenのDとしての群効果サイズ間。 b 共変量をモデルに追加すると、感度分析においてグループの違いが大きくなります。 群内で大規模から非常に大規模な影響サイズが、群6、群12の両方で観察された。ICBT -iのCohenのd(CI-95%)は2.07(1.66-2.46)、1.71(1.33-2.08)、および1.95(1.95)であった。それぞれの時点について1.54〜2.33)、そしてICBT - ctrlについての対応する効果は、それぞれ1.09(0.75〜1.43)、1.22(0.87〜1.56)、および1.50(1.13〜1.86)であった。 3.4 。臨床的意義 - レスポンダーと送金者 結果を表3に示す。連続転帰変数の一般的な所見は、回答者と送金者のカテゴリカルデータで再現され、12ヵ月後ではなく、6ヵ月後の追跡調査で有意なグループ差がありました。ICBT-iにおける回答者の割合は、治療後の3つの測定ポイント(45〜52%)間であまり異ならず、これは送金者(37〜47%)にも当てはまりました。これは効果が安定していたことを裏付けています。 表3。各グループのレスポンダと送金者。 役職 FU6 FU12 ICBT-i N(%) ICBT-Ctrl N(%) ICBT-i N(%) ICBT-Ctrl N(%) ICBT-i N(%) ICBT-Ctrl N(%) レスポンダ 37人(51%) 18人(24%) 33人(45%) 20人(27%) 38人(52%) 31人(41%) 無回答者 36 57 40 55 35 44 統計 Chi-2(1)= 11.3; p = .001 Chi-2(1)= 5.5; p = 0.019 Chi-2(1)= 1.7。p = 0.19 送金者 31人(43%) 11人(15%) 27人(37%) 16人(21%) 34人(47%) 29人(39%) 非送金者 42 64 46 59 39 46 統計 Chi-2(1)= 14.1; p <.001 Chi-2(1)= 4.4。p = 0.036 Chi-2(1)= 0.9; p = .33 注意してください。レスポンダ= ISIの変更> 7 送金者= ISI <8。最後の観測に従って繰り越されたデータは原則を繰り越した。
3.5 。二次転帰および感度分析
表2は、ISIの観測された平均と標準偏差、および二次的な結果を、推定されたデータに基づいて推定された平均と効果の大きさとともに示しています。表2はまた、各タイムピース内の相互作用(時間×グループ)についての線形混合モデルの有意性検定の結果と、両方の追跡調査におけるグループの直接比較とを示す。
最も一般的なパターンは、図2の ISIで見られるものと同じです。ICBT − 1は、追跡後および6ヶ月の追跡調査でICBT − ctrlより優れていたが、12ヶ月後にICBT − ctrlの参加者は、有意な差が観察されない程度まで症状が経験的に減少した。唯一の例外は、ICBT - ctrlが1年後もICBT - 1より劣ったままである睡眠潜時、およびどの時点でも変わらなかった睡眠時間およびストレス(PSS - 4)についてであった。
欠けているか結果(または両方)のいずれかと相関し、さらに対数尤度比検定によるモデルに有意に寄与したすべての治療前共変量が1つを除いて有意性検定の結果を変えなかった感度分析場合; 治療後6ヶ月の睡眠の質 ここで感度検定はタイプIIエラーを示した、なぜなら感度分析は、欠如の影響を補正するために共変量がモデルに含まれているときにICBT-iがICBT-ctrlより有意に優れていることを示した。
表2に示された分析に加えて、ICBT − 1群に対する時間の影響が試験された。PSS − 4(p = 0.077)を除く全ての測定値は、最初のタイムピース(前後)中に有意な改善を示した。このように、上記で報告されたように、対照治療との差が見出されなかったとしても、睡眠時間はICBT − 1に関して有意に増加した。2回目のタイムピース(ポストFU12)では、有意な影響は見られず、ICBT-iの参加者にさらなる改善や悪化は見られなかったことを示しています。
3.6 。睡眠薬やその他の治療
治療後の1年間で、対照群の68人の参加者のうち35人(52%)が睡眠薬を使用していたか、1つ以上の他の治療または他の戦略(一般市場のセルフヘルプ情報を含む)を開始しました。比較すると、治療群の対応する数値は69のうち22(32%)であり、これは有意に低かった(Chi-2(1)= 5.4; p <.02)。 より詳細な副分析は以下を明らかにした。治療直後に、治療群の患者の10%(68人中7人)が睡眠薬を使用したが、これは38%(25/65)が睡眠薬を使用した対照治療よりも有意に少なかった(Chi-2(1)= 14.3; p <0.001)。睡眠薬の投与前後の変化をより詳細に比較すると、治療群は有意に良好な結果を示し(Chi-2(4)= 15.4; p = 0.004)、24人の患者は停止し、6人の患者は用量を減らした。または頻度があり、誰も開始または増加していません。対照治療では、8人の患者が中止し、6人が減少したが、5人が増加し、2人が睡眠薬を使用し始めた。6ヶ月の追跡調査で、治療群の患者の21%(14/67)、対照治療では40%(26/65)と比較して睡眠薬を使用していたが、それでもなお有意差があった(Chi-2(1)= 5.7; p = 0.01)。しかしながら、治療群における睡眠薬の増加は継続し、1年後に27%(18/66)に達し、これは対照治療における37%(23/63)と有意に異ならなかった(Chi-2(1)= 1.3; p = 0.17)。それでも、治療前のレベルと比較して、ICBT-iは両方の追跡調査で睡眠中の調停の有意な減少を示しました(Chi-2(1)= 8.2-4.1:p = .004-0.044)が、そうではありませんでした。 ICBT − ctrl。17)。それでも、治療前のレベルと比較して、ICBT-iは両方の追跡調査で睡眠中の調停の有意な減少を示しました(Chi-2(1)= 8.2-4.1:p = .004-0.044)が、そうではありませんでした。 ICBT − ctrl。17)。それでも、治療前のレベルと比較して、ICBT-iは両方の追跡調査で睡眠中の調停の有意な減少を示しました(Chi-2(1)= 8.2-4.1:p = .004-0.044)が、そうではありませんでした。 ICBT − ctrl。 睡眠薬に加えて、対照治療に参加した68人のうち14人(21%)が、治療後の年の間によりよく眠るために毎日の生活の中で1つ以上の新しい治療または新しい戦略を開始したと報告した。これは治療群(8/69; 12%)よりも比例的に多いが、有意ではない(Chi-2(1)= 2.1; p = 0.15)。 3.7 。負の影響 ICBT − iにおいて、15人の患者が1つの負の効果を報告し、そして4人の患者が2つを報告した。対照処置について、対応する数値は11および6であった。報告された負の影響の総数は処置間で異ならなかった(t(34)= 0.94; p = 0.36)。表4は、報告された否定的な経験のテーマの概要を示しています。 表4。ポスト、6ヶ月、および1年の追跡調査で報告された悪影響の種類と数。 自己申告による悪影響のテーマ ICBT-i ICBT-Ctrl 睡眠日記の使用は、ストレスの増大、悩み、そして睡眠困難への集中を引き起こしました 4 12年 技術的なプラットフォームや治療は、複雑でストレスの多いものとして認識されていました 8 6 治療中に良くないことに失望し、絶望感が増した 2 2 睡眠制限、またはコントロール介入における睡眠日記の使用は、適用時に睡眠の低下または睡眠の質の低下を引き起こしました 3 3 睡眠制限におけるより厳格な就寝時間の使用は、日中の習慣の望まれない変化または自由の減少の認識をもたらした 3 0 睡眠制限により、ベッドから出る時間が長くなり、食事に費やされ、体重が増えました。 1 0 睡眠の制限は睡眠を少なくし、集中力を低下させ、仕事上のミスをもたらしましたが、どちらかといえば良性です。 1 0 睡眠制限を使用した場合に以前に発生したパニック発作 1 0 4 。討論 この研究は、不眠症に対するセラピストガイド下のICBTが治療直後と6ヵ月後の積極的であるが非誘導の対照治療よりも優れており、1年後にも不眠症症状の安定した減少をもたらしたことを示している。主要評価項目である自己評価された不眠症の重症度は、対照群と比較してICBT-1では有意に減少し、改善は治療後の最初の1年間は安定したままでした。ICBT − 1の効果は非常に大きくそしてその直後および6ヶ月後の能動的対照治療に対する効果よりも有意に大きかった。追跡調査期間中、対照群はますます低い症状を示し、そして12ヶ月の追跡調査で2つの群の間の差はもはや有意ではなかった。 治療のプラスの効果は、睡眠日記の測定にも反映されていました。睡眠潜時は29.7分に半分以上になり、睡眠時間は45.6分で増加し、睡眠効率は70.6%から84.7%に向上した。これらはすべてまとめて以前の研究と同様であった(Espie et al。、2012、Lancee et al。、2012、Ritterbandら、2009年、Van Stratenら、2013年)ICBT − 1が1年後に対照治療よりも依然として優れている一方で、ICBT − 1の参加者はどの時点でも対照より長く眠らなかった唯一のパラメーターは睡眠潜時であった。一般的に不眠症のCBTは総睡眠時間に対して非常に強い影響を示すのではなく、むしろ睡眠効率と質に対して、後者は驚くべきことではありません。ICBT-iの参加者のグループ内で比較的大きい睡眠時間の増加を見出すのは、むしろ予想外でした。これは、治療後の睡眠日記が記入された時点で、睡眠制限の適用による最も急性の効果(すなわち、より短い睡眠時間)がすでに衰えていた、かなり長い治療期間が原因であった可能性があります。 「あなたは眠っていなかった」ように感じるかもしれない軽い睡眠について知らされた睡眠についての心理教育に関連して、 この研究でのもう一つの重要な発見は、ICBT-1が睡眠薬の使用を減らすことにプラスの効果をもたらすことができるということでした。これは以前には広く研究されていません。私たちの発見に対する1つの説明は、先細にすることだけに焦点を合わせる1つの(オプションの)モジュールがあるということかもしれません。この研究での発見はJernelovらによる研究の結果を再現しています。(2012)最初に使用された自助マニュアルを評価しています。 不眠症だけでなく、心理的治療に関する多くの研究とは異なり、この試験では治療中および治療後の悪影響をスクリーニングすることが行われました。かなり多くの悪影響が報告されていますが、介入の間に全体的な違いは見られず、自己申告のイベントのどれも重度と定義することはできませんでした。自己申告治療の悪影響を分析するとき、それを分析する方法について非常に具体的な指示が含まれていなかったコントロール治療に睡眠日記を使用している個人は睡眠を使用する人よりもむしろストレスが多いことがわかりました積極的な治療で睡眠制限や刺激管理をするための日記。一方、積極的な治療を受けている9人の参加者は、主観的に睡眠制限に関連した悪影響を示しました。自由度の低下、体重の増加、パニック発作の再発など、やや予想外の効果が含まれます。しかしながら、これらの患者のどれも自発的に増加した日中の疲労を報告しなかった、そして彼らの3人だけがより少ない睡眠またはより低い睡眠の質を述べなかった。以下による調査結果を考慮すると、これらはかなり低い数値です。カイル等。(2014)これらの要因のより客観的で系統的な尺度が睡眠制限の間に明らかな悪化を示したところ。これらの調査結果はRozental等の推薦に沿って将来の研究でさらに探求されるべきです。(2014年)。 我々の知る限りでは、これはICBT-iを不眠症に対する積極的な対照治療と比較する最初の研究です。各介入に対する参加者の遵守は、読まれている自助資料の割合において同様でした。ICBT-iの参加者は治療方法の作業により多くの時間を費やしましたが、対照治療の参加者は依然として1日平均約35分というかなり高度な治療への関与を報告しました。そのような睡眠衛生、リラクゼーション、注意深、および睡眠日誌を維持するなど、いくつかの信頼性と効果的な方法を(含まれているのでそれほど驚くべきことではないまた、後処理ではなく好調能動制御処理、アレクサンドルら。、2009、Lichsteinらは他、2001年、Ong他、2008年)しかし、対照治療もまた治療後評価後にICBT-1よりも有意に改善した。これは、自発的な回復、治療後の措置の後6か月以内にすべての参加者が治療材料にアクセスしたために治療が遅れること、および追跡調査期間中に不眠症に対する追加治療の利用率が高まったことによるものと考えられます。 この研究にはいくつかの制限があります。第一に、未処理の対照群は使用しなかった。しかし、序論で概説した以前の研究は、待機リストの群内効果の絶対大多数が、この研究における対照治療よりも著しく低いコーエンのd 0.50を下回ることを示した。第二に、対照治療の参加者は、完全治療の要約版に割り当てられ、支援を受けられないという情報を受け取ったため、完全な盲検化は行われなかった。この手順は、参加者が受けた介入が予想される治療より劣っていると感じた場合に起こり得る、起こり得るノセボ効果を最小限に抑えるために使用されました。このリスクを最小にするために、与えられた情報は治療の凝縮がそれが等しく効果的であるがより少ない努力をするようにされたということでした。服薬遵守の推定によると、対照参加者は治療に積極的に参加し、以前の研究の待機リストと比較しても比較的大きな効果は、使用された半有効方法のプラセボおよび/または特定の効果が大きかったことを示していますノセボ効果の可能性 しかし、ノセボ効果はまだ除外することはできません。結果は自己申告に基づいていたので、盲目でない評価者の影響は最小限であるべきです。第三に、全体的な消耗率は低いものの、睡眠日記は30%〜45%の欠測データを示した。欠けているデータを処理するための最先端の方法が使用されたとしても、睡眠日記データからの結果はいくらかの注意を払って解釈されるべきです。以前の研究における待機リストと比較しても、使用された半有効方法のプラセボおよび/または特異的効果が可能なノセボ効果よりも大きかったことを示している。しかし、ノセボ効果はまだ除外することはできません。結果は自己申告に基づいていたので、盲目でない評価者の影響は最小限であるべきです。第三に、全体的な消耗率は低いものの、睡眠日記は30%〜45%の欠測データを示した。欠けているデータを処理するための最先端の方法が使用されたとしても、睡眠日記データからの結果はいくらかの注意を払って解釈されるべきです。以前の研究における待機リストと比較しても、使用された半有効方法のプラセボおよび/または特異的効果が可能なノセボ効果よりも大きかったことを示している。しかし、ノセボ効果はまだ除外することはできません。結果は自己申告に基づいていたので、盲目でない評価者の影響は最小限であるべきです。第三に、全体的な消耗率は低いものの、睡眠日記は30%〜45%の欠測データを示した。欠けているデータを処理するための最先端の方法が使用されたとしても、睡眠日記データからの結果はいくらかの注意を払って解釈されるべきです。盲目でない評価者の影響は最小限であるべきです。第三に、全体的な消耗率は低いものの、睡眠日記は30%〜45%の欠測データを示した。欠けているデータを処理するための最先端の方法が使用されたとしても、睡眠日記データからの結果はいくらかの注意を払って解釈されるべきです。盲目でない評価者の影響は最小限であるべきです。第三に、全体的な消耗率は低いものの、睡眠日記は30%〜45%の欠測データを示した。欠けているデータを処理するための最先端の方法が使用されたとしても、睡眠日記データからの結果はいくらかの注意を払って解釈されるべきです。 最後に、この研究はセラピスト支援の具体的な効果を評価するようには設計されていないので、そのような効果に関する結論を引き出すことはできない。対照治療は、セラピストの支援と最も効果的なテクニックの両方を欠いていた。しかしながら、この研究における効果をJernelovらによる以前の研究と比較することは興味深い。(2012)電話によるサポートと一緒に本として配布された同じ自助マニュアルが、不眠症の重症度(d = 2.07と比較してd = 2.46)および睡眠パラメータに関して、本研究で見られたよりもいくらか大きい効果を示しました。これは、毎週決められた時間に高度に構造化された電話が、サポートがまったくないだけでなく、インターネットを介したテキストメッセージを通じたセラピストの連絡よりも優れていることを示している可能性があります。しかし、これまでの数々の試験ではセラピストによるサポートではなく自動化されたフィードバックを利用して大きな効果を得ているので(Ritterbandら、2012、Espieら、2012)、不眠症のICBTでセラピストのサポートが必要かどうかはまだ不明です。これはICBT全般に当てはまるようですが(Spek et al。、2007)。 結論として、この研究では、短期間のセラピスト支援を含む不眠症のICBTは、積極的な対照治療よりも不眠症の重症度を軽減するのにより効果的であり、治療後1年は治療効果が持続します。これまでの研究と一緒に、それはこの種の介入のための証拠を強化し、実行への焦点の増加を要求します。 すべての作者にとっての利益相反 無し。 謝辞 この研究は、Söderström-KönigskaFoundation(SLS-156621)、AFA Sickness Insurance Research Fund(2999 / 09-721)、Stockholm County CouncilとKarolinska Institutetとの間の地域医療協定に関する地域協定(ALF)からの資金提供を受けています。 貴重なロジスティックリソースであることにMonica Hellbergに感謝し、統計分析に関する人命救助のアドバイスにHugo Hesserに特に感謝します。オンラインセラピストとしての彼らの仕事のために、Michele Storm、Jennie Eriksson、LindaAlgärd、Lisa Bohman、Anna Etzler、Lovisa Egnell、Karin Frankel、Astrid Jonsellの3人。フォローアップをしてくれたKristina Jungmarker、Hans Lundgren、TryggveStrömgren。そして最後に、Per Carlbring。彼は私たちが彼の研究ウェブサイトを使って研究についての情報を投稿することを許可しました。 参考文献 Alexandru et al。、2009 BV アレクサンドル、B. ロバート、L. 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