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抽象
背景と目的
仙腸関節の痛みは慢性軸のための一般的な原因である腰痛最大20%の有病率は、。今日まで、効果的な長期治療介入はまだ着手されていない。我々の研究の目的は、SIJの疼痛状態に対してステロイド遮断と高周波アブレーションを比較することでした。
方法
仙腸関節痛を有する30人の患者において、無作為化盲検試験を実施した。15人の患者がL 4 – 5一次背側ラミとS1 – 3外側仙骨枝の高周波除神経を受け、15人の患者がX線透視下でステロイドを受けた。ステロイド注射に反応しなかったステロイド群の人々は、ラジオ波焼灼術を受けるために交差するように提案されました。
結果
介入後1ヶ月、3ヶ月、6ヶ月の時点で、患者の73%、60%、53%が高周波(RF)アブレーショングループで約50%の疼痛軽減を得た。ステロイド投与群では、介入後1ヵ月の追跡調査で、疼痛が約50%増加したのはたったの20%でしたが、3 ヵ月後と6 ヵ月後の追跡では改善は見られませんでした。
結論
仙腸関節の痛みが疑われる患者を適切に選択した場合、L4とL5の一次背側ラミとS1-3外側仙骨枝での高周波アブレーションは、古典的な関節内ステロイド注射と比較して効果的でより長い疼痛緩和を提供する。我々の結果を確認し、このよく理解されていない疾患に対する最適な患者選択と治療パラメータをレイアウトするために、より大きな研究が求められています。
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キーワード
無線周波数(RF)側枝除神経(LBD)ビジュアルアナログスケール(VAS)仙腸関節(SIJ)
1 。前書き
仙腸関節痛は、疼痛の臨床医のための主要な課題のままであり、それは患者の最大20%を占めている腰痛 [1] 、 [2] 。その罹患率に加えて、SIJ疼痛は有効な臨床/診断試験を欠いており、そして長期的な改善のための治療法はまだ見出されていない。一部の専門家はSIJ疼痛診断のツールとして複雑な臨床検査アルゴリズムを採用しているが、他の専門家は唯一の信頼できる診断検査として関節内麻酔薬ブロックを支持している[3]、 [4]、 [5]、 [6]。
SIJ疼痛の治療は別のジレンマであり、薬物療法、カイロプラクティック操作、SIJ注射(局所麻酔薬;ステロイドまたは混合物)を含む広範囲の治療様式が使用されてきた。外科的固定 [7]、[8]、[9]、[10]、[11]、[12]。
側枝ラジオ波(RF)アブレーションは、近年人気が高まっている[13]、[14]。有望な結果で制御され、制御されていない多くの研究がありました[15]、[16]、[17]。しかしながら、これらの研究は、RF技術、規格の定義、そしてもっと重要なのは選択基準を含むそれらの広範囲の矛盾によって区別されます。
適切な患者を選択することは、あらゆる疼痛管理介入にとって非常に重要です[18]、[19]、[20]。
その有病率、多様な疼痛照会領域、およびその神経支配をめぐる論争のために、SIJアブレーションは厳密な患者選択アプローチを必要とします[21]、[22]。
それにもかかわらず、SIJからの疼痛照会パターンは患者間およびSIJの除神経を評価する無制御研究においてかなりの変動性を示し、そして様々な研究者が選択基準に異なる放射線マップを採用した[23]、[24]。
側枝アブレーションは全SIJからの求心性供給を妨害しないので、関節の異なる部分は様々な参照ゾーンを有する。RFアブレーションの恩恵を受ける可能性があるこれらの照会領域を確立することは、多くの不必要な介入から患者を救うであろう。この厄介な状況の中で、我々は介入の前後1、3、6ヵ月後にVASにより測定されたSIJ疼痛について、高周波アブレーションを関節内ステロイド注射と比較するために我々の研究を設計した。
2 。方法論
この研究は、ケナ医学部倫理委員会(サウスバレー大学、ケナ、エジプト)によって承認され、2013年1月から2014年4月の間にケナ大学病院で実施されました。効果と可能性のある結果。
2.1 。研究デザイン
図1に我々の研究フローチャートを示す。前向き無作為化盲検ステロイド対照試験を計画した。適格な患者は、閉鎖エンベロープ法を用いて2つのグループに無作為に分けられた:ラジオ波(RF)およびステロイド(S)グループ。我々の研究の盲検化は、我々の患者が彼らのグループ割り当てに気づいていないことが行われた。さらに、追跡測定およびデータ収集を実施した臨床医は、研究グループプロトコルを知らなかった。しかしながら、介入を行った疼痛介入医は、その手順を知らされることはできなかったが、残りの研究プロトコルは知らされなかった。
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図1。研究フローチャート
RF群では、X線透視下でL4 – L5内側一次背側枝、およびS1からS3外側側枝の外側枝のRFアブレーションを受けた。S群では、1 mgの40 mg / mlデポメチルプレドニゾロンを蛍光透視下の仙腸関節に投与した。疼痛改善を示さなかったステロイド群の患者は、RF群へのクロスオーバーを提案され、そして高周波を受けた(データは示さず)。十分な症状の軽減を経験しなかったRF群の人々は、治療失敗と分類され、代替手術、例えば外科的融合を提供された。
2.2 。結果の測定
我々は、介入前後1、3、6ヶ月後に VASを用いて測定した疼痛強度の少なくとも50%の減少を主な結果とした。私たちの二次的な結果は、鎮痛剤消費量の約25%の減少でした。摂取した鎮痛薬を介入前後に記録した。
2.3 。入会
定期的な鎮痛を必要とする 6 ヶ月以上腰痛を患っている患者は、以下の選択基準に従って試験の対象となった。(1)18 歳以上の年齢。(2)アメリカ麻酔学会(ASA)の体格はIまたはIIでした。(3)陽性診断SIJブロック。我々の除外基準には以下のものが含まれていた:(1)症候性椎間板ヘルニアの明らかなMRI患者。脊椎関節症。椎間関節症; 骨折または腫瘍 (2)ASA III以上の患者。(3)神経障害。(4)凝固障害; (5)最適な反応を危うくするかもしれない心理的な病気。
2.4 。診断用SIJブロック
SIJブロックは、15 度の対側斜めCアームビューで SIJの下3分の1に脊椎針(20ゲージ)を挿入することによって実施した。正しい配置は仙腸関節関節造影によって確認された。次いで、3 2を含むmlの溶液のmlのリドカイン 2%および1 mLのブピバカイン 0.5%で投与しました。ブロック後、患者は、6時間のポストブロックの間、 1時間に1回、動き回って視覚的アナログスケール(VAS)を埋めるようにアドバイスされた。陽性の診断結果は、ブロック後少なくとも3 時間の75%の痛みの軽減として定義された[25]。そうでなければ、診断用SIJブロックは陰性とみなされ、患者は研究から除外された。
2.5 。ラジオ波焼灼術
横方向突起と上腕関節との間の接合部に骨が当たるまで10mmの活性先端を神経経路と平行に挿入して、 22ゲージカニューレ(Neurotherm、ワシントン、MA、USA)を用いて、L4およびL5一次背側損傷の高周波を行った。L4のためのプロセス。しかし、L5では、肛門と仙骨の関節突起の間に針を挿入しました [14]、[16] 。針が標的の右近接していることを確認するために、神経、感覚電気刺激 50における ヘルツ、及び0.5 標的神経の経過に沿ってV以下の調和感覚を与えた。針が運動線維から十分に遠くにあることを確実にするために、 2Hzから 2Vまでの運動電気刺激に応答して脚の収縮がないことをRF損傷を適用する前に検証した。RF損傷を適用する直前にRFプローブを取り出し、0.5mlの2%リドカインを各カニューレを通して投与して熱痛を軽減し神経炎の発生率を減少させた。その後、RFプローブを再挿入し、 Neurotherm RF発生器(Model 1100、米国)を使用して90秒および80 ℃ の損傷を適用した。
S1からS3の側方分岐RFまで、22ゲージの 5mmアクティブチップ(Neurotherm、ワシントン州、マサチューセッツ州、米国)を、孔に対して3〜5mmの間で骨に垂直に挿入した。S1とS2では3回の熱損傷を行い、S3では2回の損傷しか行わなかった。右側のS1とS2では、3つの病変は時計の文字盤上の1時から5時の間で変化した。左側のサイトは7時から11時の間でした。S3では、右側の1と4、左側の7と10で2つの病変が行われました。我々は、最初の針挿入のためだけに各レベルで感覚刺激を適用し、〜0.5ボルトで一致する感覚を引き出した。
RF病変を適用する前に、各仙骨レベルあたり2%の0.5mlのリドカインを投与した。他の有孔虫への麻酔薬の広がりが官能検査に影響を及ぼさなかったことを確認するために、除神経が始まる前にRFプローブを挿入し、隣接するレベルで刺激した。正確な針位置が確認されたら、RFプローブをカニューレに順次挿入し、 Neurotherm RF発生器(Model 1100、米国)を使用して90秒間80 ℃の損傷を行った。
2.6 。サンプルサイズ
所定のサンプルサイズは、我々の主要な(主要な)結果尺度に基づく検出力分析を使用することによって選択された。以前の研究では、ステロイド遮断後の持続性疼痛緩和は0.35でした[16]。したがって、各グループの15の標本サイズは、0.05の両側有意水準で80%の統計的検出力を達成すると決定されました。
2.7 。統計
群間比較には分散分析を用いた。不対のt 検定は、グループ間の比較を行いました。分類データを報告するために患者の割合と数を使用し、分類変数の分布にはフィッシャーの直接確率検定を使用しました。0.05未満のPについて統計的有意性が認められた。
3 。結果
合併症は起こらず、患者は研究から脱落しなかった。
3.1 。人口統計
年齢、体重、身長、男女比およびベースラインVASスコアを含む患者の特徴、ならびに失敗したバック症候群の患者数は、ステロイド群とRF群の間で有意差がなかった(P > 0.05)、表1。
表1。患者の特徴
S(n = 15) RF(n = 15)
性別
男性(n = 12) 7人(46.6%) 5人(33.3%)
女性(18) 8人(53.3%) 10人(66、6%)
年齢(SD、範囲) 51.8(13.1; 31 – 74) 51.9(13.6; 27–75)
キログラム単位の重量(SD、範囲) 74(12.3; 67–82) 72(13.4; 66–80)
センチメートル単位の高さ(SD、範囲) 168人(1.3人、163人 – 175人) 169(1.6; 164–173)
ベースラインVAS(SD、範囲)中央値(四分位範囲) 6.4(1.8; 3.5〜10)6(5.5〜7) 6.2(​​1.8; 3 – 8)6(5 – 8)
失敗した背部手術症候群(n = 9)a 4人(26.6%) 5人(33.3%)
連続データは平均(標準偏差、範囲)、中央値(四分位範囲は25〜75%)、カテゴリデータは数とパーセントで表した。
ある
脊椎固定術を受けた5人の患者と椎弓切除後の4人の患者が含まれます。
3.2 。主な結果
表2 は主要転帰を有する患者の割合を示す。RF群では、患者の73%、60%および55%が それぞれ1、3および6ヶ月で約50%の疼痛軽減を得た。S群では、介入後1ヵ月後に、わずか3人の患者(20%)が約50%の疼痛軽減を獲得したが、3または6 ヵ月では改善を示さなかった。S群の12人の患者がラジオ波焼灼術を受けるために交差した。1ヶ月で、3ヶ月で1人の患者(データ示さず)。
表2。経過観察時に主な結果(VASを使用して測定した疼痛強度の少なくとも50%の減少)を示した患者の割合。
フォローアップ訪問 Sグループ(n = 15) RF群(n = 15)(%)
一ヶ月 20% 73 a
3 ヶ月 無し 60 A
6 ヶ月 無し 53 A

ステロイド群と比較してP < 0.05。 3.3 。VASスコアのフォローアップ 図2は、RF群がステロイド群よりも統計的に有意に低いVAS平均スコアを示したことを示しています((1.9 ± 1.7;範囲0-9)対(6.4 ± 1.8、3.2-9.5)そして1か月で(2.3 ± 2.4; 2.4 ± 2.4)。それぞれ3 ヶ月で0〜6)対(6.2 ± 2.3、3〜10) 、P < 0.001)。6 ヵ月時点でRF群のVAS平均は2.6 ± 2.1であり、範囲は0〜6であり、6 ヵ月時点でS群には患者がいなかった。 フルサイズの画像をダウンロード 図2。VASスコア:1、3、6 ヶ月目のベースラインおよび経過観察。¶ P < と比較して、0.001 ステロイド基。 表3のグループ内分析は、高周波介入を受けた患者が介入 後1、3および6 ヶ月でベースラインスコアと比較して有意に低いVAS平均スコアを報告したことを示している(P < 0.001)。対照的に、ステロイド治療を受けた患者の1ヶ月VASスコアはベースラインから変化しなかった(P > 0.9)。3ヶ月と6ヶ月の時点でステロイド群に残っている患者数が不十分なため、これ以上群内分析は行われなかった。
表3。VASスコア:1、3、6 ヶ月目のベースラインおよび経過観察。
時間 Sグループ(n = 15) RFグループ(n = 15)
ベースライン
平均値(SD、範囲) 6.4(1.8、3.2–9.5) 6.2(​​1.7、3.5–8.6)
中央値(四分位範囲) 6(5〜6.5) 6(5〜7.5)
一か月
平均値(SD、範囲) 6.2(​​2.3、3–10) 1.9(1.7、0–9)a、b
中央値(四分位範囲) 7(5-8) 3(1〜4)
3ヶ月 a、b
平均値(SD、範囲) 6.4(1.8、3.2–9.5) 2.3(2.4、0〜6)
中央値(四分位範囲) 6(5〜6.5) 1.3(1〜4)
六ヶ月 a、b
平均値(SD、範囲) 無し 2.6(2.1、0〜6)
中央値(四分位範囲) 2.3(1.4〜2.4)
ある
ステロイド群と比較してP < 0.05。 b 同じ群のベースラインと比較してP < 0.05。 3.4 。二次結果 表4 は、鎮痛薬の投与量が25%減少した患者の割合を示しています。ステロイド群では、1ヶ月の追跡調査で16.2%でした。高周波群では、鎮痛薬摂取量の減少を示した患者の割合は、1、3および6 ヶ月でそれぞれ73.3%(n = 11)、60%(n = 9)および33.3%(n = 5)で あった。 表4。追跡調査の来院時に二次転帰(鎮痛薬消費量の約25%減少)を示した患者の割合。 時間 Sグループ(n = 15) RF群(n = 15)(%) 一か月 16.2% 73.3 a 3ヶ月 0 60 A 六ヶ月 0 33.2 ある ステロイド群と比較してP < 0.05。信頼区間(95%CI)。 4 。討論 我々の研究は、背側ラミのL4-5内側枝と背側ラミのS1_S3外側枝の高周波アブレーションが、実質的な疼痛緩和を確実にし、慢性疼痛性仙腸炎に罹患している患者における鎮痛の必要性を減少させるかもしれないことを明らかにする。 RF介入後1、3、6ヵ月目に、それぞれ73%、60%、53%の患者が約50%の疼痛軽減を得た。 疼痛緩和のこの高い発生率は、平均疼痛緩和(約50%)を超える他の研究と一致しており[26]、[27] 、我々が作成したRF アブレーション法と同様に厳しい包含基準を適用したことによるものと考えられる。個々の神経を切除するのではなく、使用したS1–3孔の外側の広範囲の組織に連続的な病変がある。このアプローチの背後にある論理は、各神経孔の周囲に複数の一次背側ラミを吻合する神経線維の複雑なネットワークを明らかにした死体研究に基づいている [14]。 さらに、同様の手法を用いた他の研究では、我々が得たものよりも高い成功率を示しました。しかしながら、これらの試験は非盲検試験であり、対照試験よりも高い転帰率をもたらす傾向があります[28]。この点は、疼痛緩和の結果にRF病変の大きさのいずれかがある場合にその役割を見出すために、その後の無作為化試験で追求する必要がある。 個々の神経分岐部位はレベルによって異なることが実証されたが、すべての神経は孔の外側縁とSIJの間の明確な組織体積を通過する。孔の周り(複数の部位)にRFプローブを挿入することによって、この明確な組織塊を神経溶解温度まで加熱することができ、そしてその結果として一次後方ラムスへの侵害受容シグナルを遮断することができた。単一のRFの適用は潜在的に仙腸関節へのいくつかの求心性線維を見逃して、結果が不良または失敗に終わる[13]、[17]。 実際、我々は、何も経験していなければ誰かがステロイド注射後に長期のSIJ疼痛軽減を得る可能性を示す予備的研究データに基づいて、1ヵ月の追跡調査でRFアブレーションを受けるために患者を交差させる研究を計画した。介入後1ヶ月では、非常に低いとされています[29]。さらに、診断的SI関節ブロックによる疼痛の約75%減少という本発明者らの主な包含基準は、他の先行研究で採用されているものよりも高い閾値を有する[14]、[16]。 この潜在的に高い包含基準は、私たちの高い肯定的な結果率に参加したかもしれません。したがって、これらの結果をより厳格ではない包含基準が採用されている場合に推論するときには注意が必要です。L5 – S1を下回る腰痛の 43人の患者で行われた有病率調査において、Schwarzer等。仙腸関節ブロック後に30%が約75%の疼痛軽減を得たことを示した[22]。しかしながら、我々の研究の目的は、もしあれば、この介入技術の治療上の利益を検出することであったので、偽陽性症例の割合を最小にするために厳密な包含基準の使用を追求し、従って試験の妥当性を高めた。介入の有効性が確立されれば、その後の研究はそれほど厳格でない選択基準で実施することができる。 我々は厳格な包含基準を設計したが、それでもかなりの数の患者は研究した各グループにおいて有意な改善を示さなかった。1つの診断用仙腸関節ブロックに関連する高い偽陽性率[28]、 およびL4からS3の一次背面ラミが仙腸関節へのすべての神経供給を表していない可能性があるという事実は説明の可能性がある。2つの異なる局所麻酔薬を使用して二重確認診断仙腸関節ブロックを適用すると、転帰が改善され、失敗が減少した可能性があります。 外側分裂の予後のブロックは、仙腸関節に感じられるが後部枝枝によって供給されない痛みを持つ人々を除外するかもしれません[30]。 SIJブロックと側枝ブロックを組み合わせて無線周波数に適格な患者をスクリーニングするという研究がいくつかあり、89%の患者が9 ヶ月間持続する50%以上のVAS減少を経験したことを示した[13]、[14]、[15]、[16]、[17]。 我々の研究の期待外れな結果は、我々が適用した拡大された高周波病変サイズであり、そして実際には実質的により長い無痛期間には至らなかった。疼痛緩和の期間は、6 ヵ月から1年の間に起こる神経再生の影響を受けていると考えられています[31]、[32]。RF技術(ユニポーラモードではなくバイポーラモードの使用など)、または疼痛の紹介傾向やRFアブレーションの反復などの包含要件の革新が、疼痛緩和の持続期間や成功率に影響を与える可能性があるかどうかを検討する必要があります。 この研究に反対するかもしれない1つの批評は成功した結果を得るために5つのレベルを目標とした私達のRF損傷は広範囲の組織損傷のリスクを持っています。しかしながら、仙腸関節神経供給は大きな論争の問題である。一方で、何人かの研究者は、L4まで[1]、[33]からSIJの上部への神経フィーダを検出した。一方、他の専門家はこれらの発見を検証することに失敗しました[34] 。L4とL5の背面ラミから生じる神経枝は、仙腸関節に供給されるだけでなく、傍脊椎筋と靭帯、L4-5とL5 – S1椎間関節にも神経支配を与えます[31]。。それほど広範囲ではないRF病変がより良い結果をもたらすかそれともより悪い結果をもたらすかどうかは、将来のよく管理された研究で調査されるべき妥当なポイントです。 診断用SIJブロックはこの研究に含めるために必須であったが、それは特異性が低いことを言及する価値がある[28]、[29]。 それにもかかわらず、仙腸関節の制御されていないブロックは、高い偽陽性率を有する[24]、[30]。 私たちの研究には多くの制限があります。第一に、研究したグループ間の統計的に有意な差異の検出を目的とした我々の検出力分析が肯定的な結果によって証明されたという事実にもかかわらず、この研究における限られたサンプルサイズは機能的を含む結果に影響するかもしれないいくつかの変数を生み出す可能性があった能力/障害、背部手術の種類、および法的問題を抱える患者[15]、[31]。大規模な多施設共同パイロット試験で患者を採用することは、我々の結果を検証するために保証されており、これらの変数を検出することができるように適切に強化されるべきです。さらに、我々の研究で研究された小さいサンプルサイズは、この広範なRF病変がどれほど安全であるかについての懸念を提起する。各グループの15人の患者は、潜在的に危険な神経学的損傷ではあるが、使用されている広範なRF病変によってさらに混同される可能性があるにもかかわらず、ピン留めするのに十分ではない。 2番目の制限は、クロスオーバーデータを分析しなかったことです。ステロイド遮断後の高周波は我々の研究の焦点では​​なかった。 結論として、L 4とL 5の初期背側ラミとS1 – 3外側仙骨枝での高周波アブレーションは、痛みを伴う仙腸関節痛を有する適切にスクリーニングされた患者において、古典的な関節内ステロイド注射と比較して効果的でより長い疼痛軽減を提供する。我々の結果を確認し、このよく理解されていない疾患に対する最適な患者選択と治療パラメータをレイアウトするために、より大きな研究が求められています。 利益相反 宣言する利益相反はありません。 了承 著者は、彼女の校正、および原稿への管理上の貢献についてMrs. Shereen A Elshamyに感謝します。 参考文献 [1] SP コーエン 仙腸骨関節痛:解剖学、診断、および治療の包括的なレビュー Anesth Analg 、10 (2005 )、頁。1440 – 1453 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード [2] P. ドレイファス、SJ Deryer 、A. コール、ら。 仙腸関節痛 Jアムアカデミー整形外科のSurg 、12 (2004 )、頁225 – 265 Google Scholar [3] CW スリップマン、EB Sternefield 、LH Chou 、他。 仙腸関節症候群の予測値 アーチPHYSメッドRehabil 、79 (1998 )、頁288 – 292 記事のダウンロードPDFを見るScopus Google Scholar [4] NA Braodhurst 、MJ 仙腸関節機能障害の評価のための ボンド ペイン誘発試験 J脊髄Disord 、11 (1998 )、PP。341 – 345 Google Scholar [5] S. 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