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手動療法と運動療法は腰痛のための2つの一般的な治療法です。それらの効果はいくつかの研究で論じられてきたが、仙腸関節機能不全を有する患者に対する一方に対する他方の優位性は依然として不明である。
目的
本研究の目的は、亜急性または慢性仙腸関節機能不全患者における操作(M)および安定化運動(S)の効果を比較することであった。
方法
この無作為化比較試験研究の参加者は、4週間以上1年未満の亜急性または慢性仙腸関節機能障害の患者でした。合計40人の患者をM(n = 20)またはS(n = 20)群に最小化法で無作為化した。各群15人の患者が治療を受けた。治療プログラムはM群で2週間、S群で4週間続いた。痛みとOswestry Disability Index(ODI)は治療期間の前後に記録した。
結果
両群とも評価された疼痛とODIにおいて有意な改善を示した(P <0.05)。介入後評価された疼痛またはODIにおいて、群間に統計的に有意な差はなかった(P> 0.05)。
結論
仙腸関節機能不全患者における操作療法と安定化運動療法の両方の後に見られた改善にもかかわらず、治療効果に有意な群間差はなかった。この結果は、手動療法も安定化運動療法も亜急性または慢性の仙腸関節機能障害の治療には優れていないことを示唆している。
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キーワード
腰痛手動療法安定化運動演習仙腸関節機能不全障害者操作仙腸関節テスト
1 。前書き
腰痛(LBP)は、その最も一般的な症状 – 痛み – によって認識されており、産業における障害の主な原因として知られています(Ferreira et al。、2007、 Goldby et al。、2006)。LBP患者の 11〜12%が身体障害者であると報告されている( Balaguéet al。、2012)。社会への高いコストを考慮して、疼痛および障害を軽減するための最適な治療法を提供することは研究者にとって大きな課題となっています。
LBP患者における最も頻繁な疼痛発生要因の1つは、75%もの高い罹患率を有する仙腸関節機能障害(SJD)である(Cohenら、2013年、Hamidi-Ravariら、2014年)。この関節の解剖学的および生体力学的複雑さ、ならびに患者間の様々な臨床像のために、SJDの診断および治療の最良の方法は不明である(FoleyおよびBuschbacher、2006、Hamidi – Ravari ら、2014、IsaacsおよびBookhout、2002)。)仙腸関節機能不全(SJD)は、SIJの局所性の痛み、または鼠径部、股関節、時には脚、足、つま先への痛みを引き起こします(Hamidi-Ravari et al。、2014)。、Sheararら、2005)。SIJ 誘発試験は信頼できないかもしれないが、臨床医はSJDを診断するためにそれらを使用する(Hamidi-Ravari et al。、2014 )。SJDに対して試みられてきた様々な治療法には、薬物療法、手動療法、骨盤安定化運動、バランス運動、装具、注射および手術が含まれる( Foley and Buschbacher、2006、Hamidi – Ravariら、2014、Zelleら、2005)。現在臨床医がLBP患者のために提唱している2つの最も一般的な治療法は運動療法と脊髄操作療法です。
多数の異なる研究が安定化運動または手動療法の有効性を評価し、そしてそれらを互いにまたは他の治療法と比較している。現在の研究は、SJDを有するほとんどの患者において操作によって有意な改善が達成され得ることを示唆している(Hallら、2013年、Herzogら、1991年、KamaliおよびShokri 、2012年、Osterbauerら、1993年)。しかしながら、Herzog等。バックスクール療法がマニピュレーションより優れていることを示した(Herzog et al。、1991)。
一般に、安定化運動は慢性LBPの疼痛および障害を軽減し、通常のケアや教育などの他の治療法より優れているが、従来の理学療法プロトコルより優れていることを証明している(Bystromら、2013、Cairnsら、 2006年、Ferreiraら、2006年、MayおよびJohnson、2008年)。慢性LBP患者における安定化運動の効果に関する強いコンセンサスに加えて、SJD患者におけるその有益性についてのいくつかの証拠もある(Al-subahiら、2017年、Barbosaら、2013年、Ferreiraら、その他)。、2006、Stugeら、2004a、Stugeら、2004b)さらに、Monticoneら。SJDの治療に対して安定化運動はレーザー治療より効果的であると結論した(Monticone et al。、2004)。安定化運動を手動療法と比較した研究は矛盾する結果をもたらした(Bystromら、2013年、Childsら、2004年、Nehaら、2016年、Rasmussen-Barrら、2003年、Stugeら、2004年、Stuge et al。、2004b)。
最も効果的な治療法の選択肢を特定する必要性にもかかわらず、依然として論争が残っています。SJD患者を対象とした選択基準を用いた以前の研究はいずれもなかった。以前の研究で考慮された異種集団は、治療の本当の効果を覆い隠して、現在の論争に貢献するかもしれません。また、ほとんどの研究では手動療法と安定化運動の両方を組み合わせた介入パッケージが使用されていたため、各要素の本当の有効性は推測できません。
本研究は、SJDを有する非特異的LBP患者のサブグループにおける疼痛および障害に対する手動療法および安定化運動の効果を比較するために設計された。
2 。材料および方法
この一重盲検無作為化臨床試験は、Shiraz医科大学の機関審査委員会(IRB)によって承認され、IRCT138808232708N1としてイランの臨床試験登録簿(IRCT)に登録されました。
2.1 。参加者
すべての患者は少なくとも4週間から最長11年間続いた亜急性または慢性のLBPを有し、そして2つの地元の病院の整形外科医院からShiraz School of Rehabilitationの理学療法医院へ紹介された。これらの患者は2009年4月から8月に募集された。すべての患者は、本研究を担当する2人の理学療法士によって登録され、スクリーニングされた。20〜60歳の男女、膝への放射線の有無にかかわらず、SIJ領域に限局した痛み、痛み視覚的類似尺度(VAS)で30から80mmの間の強度、およびSJDと診断されたものをこの研究に含めた。SJDの診断基準は、圧迫、伸延、仙椎推力、大腿推力およびGaenslen試験(挑発試験)を含む5つの臨床試験であった( Laslettら、2005年、Laslettら、2003年)。3セットの陽性試験のいずれもがSJDの指標であった。各SIJ試験の信頼性は低いが、試験の組み合わせを選択することによってそれを高めることができる(Broadhurst and Bond、1998、Shearar et al。、2005)。参加者のどれも腰部機能不全を持っていませんでした。1年以上続くLBP患者、以前の安定化訓練または手動療法過去6か月以内に、頸部および胸部の痛み、脊椎症および脊椎すべり症、骨折、既知の腰椎椎間板ヘルニア、神経学的徴候、脊椎手術、骨粗鬆症、脊柱側弯症、妊娠、または悪性腫瘍は除外された。適格患者は全員、書面によるインフォームドコンセントを提供し、試験中に追加の新しい治療を開始しないように求められた。
2.2 。ランダム化
100人のボランティアのうち、40人の患者がこの研究に含まれ、そして20人の患者が各グループに無作為化された。患者を手動療法または安定化運動群に割り当てるために、共変量適応ランダム化(最小化)が使用された(Taves、1974)。我々は、疾患の期間(<10と> 10ヶ月)、年齢(<50と> 50歳)、そして性別を共変量と見なしました。研究チームの方法論者は、以前の参加者グループの割り当ての検討に従って各新しい個人を割り当てた(ケースバイケースの決定)。同意が得られた時点で、患者の割り当ては研究者から隠されていました(割り当て隠蔽)。患者は彼らの治療を知っていたが、他のグループの治療の種類については知らされていなかった。
2.3 。介入
2.3.1。手動療法
メイトランドの勧告によると、5回または6回以上のセッションでの操作の繰り返しは、LBP患者に過剰運動を引き起こす。したがって、手動療法群では、患者は、6年間の経験を持つ手動療法の理学療法士の専門家によって2週間にわたって週に3回治療された。各セッションにおいて、セラピストはSIJ検査結果が陽性である側で操作技術を実施した(Kamali and Shokri、2012)(付録1参照)。長期座位試験で主骨回転が観察された場合、主回転方向を決定した後、療法士は患者を横臥位にして操作を行った(Castro-Sanchez et al。、2016)(付録1参照)。
2.3.2。安定化運動
安定化運動群では、安定化運動の訓練および7年間の経験を有する専門家により、理学療法士が患者を個別に診察しました。すべての患者は週に3回、4週間20分間運動した。このグループでは、完了できるセッションの最大数は12セッションでした。ただし、完了したセッションの実際の数は、完全な改善が見られた時期に応じて、8から12でした。最初のセッションでは、患者は、腰骨盤領域と胸部および股関節との両方において、中立的な脊椎整列の制御をどのように見つけて維持するかについて言われた。2回目と3回目のセッションでは、患者は意識的に局所的な低強度の低強度孤立性収縮(最大随意収縮の15%〜20%)を動員するように教えられました。腰椎骨盤領域の安定化剤は、さまざまな位置でのセグメント制御を確実にします(例えば、仰向け、臥位、横臥、腹臥位、4点ひざまずき、座位および立位)。各ポジションの運動は10回繰り返して行われた。目標は、正常な呼吸パターンを持つ局所筋肉[横腹部(TA)および深部多発筋線維(MF)]の同時収縮でした。TAとMFの収縮はちょうど内側と上前腸骨棘に劣り、横触診によりモニターした棘突起の腰椎や仙骨両側に、それぞれ。その後のセッションでは、上半身と上半身を通して筋肉に低い負荷をかけることで、運動を徐々に強化しました。異なる位置での下肢と胸骨盤運動、そして次に弾性抵抗帯を持つ固有受容性神経筋円滑化パターンに基づく。2つの最終段階では、患者は(例えば、座っ回転の多くの機能活動中の安定性のために不可欠である、他の位置に中立の背骨位置から移動する方法で訓練された骨盤や体幹上部を)。全ての動きは10回繰り返して行われた。患者はまた、日常の活動中に局所筋肉の収縮をどのように使用するかを教えられました。
両群の患者は追加の家庭での運動を許可されなかった。両方の治療群の最初または2番目のセッションでは、患者が激しい痛みを感じた場合、薬は彼らの医師の監督の下で使用されました。両群とも、理学療法士は各訪問中に軽度から中等度の筋骨格系有害事象をモニターし、必要に応じて速やかに患者を専門医に紹介した。
2.4 。結果
すべての転帰測定値は、治療期間の直前および直後(最後の治療セッションから2日以内)に、LBP患者の診察手技を経験し、患者の治療配分がわからない研究理学療法士によって記録された。治療効果に関する主な結果は、痛みと機能障害でした。VASを使用して0〜100 mmスケールで疼痛を評価した。0は無痛を示し、100は最悪の痛みを示す。患者は線の上に印を付けて痛みの大きさを示した。現時点での平均疼痛レベル、前週の最悪の疼痛、および前週の平均疼痛を最終的な結果の尺度とした。
オスウェストリー腰痛障害者アンケート(イランのバージョン)は、物理的な機能障害を評価するために使用された(フェアバンクら。、1980、ムサビら、2006)。各項目は0〜5の尺度で採点され、Oswestry障害指数(ODI)の最大得点は50でした。各参加者について、合計得点を可能な限り高い得点で除算した後、100倍しました。
2.5 。統計解析とサンプル数
平均疼痛スコアおよび機能障害スコアにおける2つのグループ間の10ポイントの差が有意であるという可能性が80%(両側5%レベル)であるために、各グループに20人の患者(合計40人)が必要とされた。標準偏差10、追跡損失20%と仮定した。統計学者はグループ配分を知らされていなかった。
疼痛強度(VASスコア)およびODIを各群の治療前後に分析した。すべての評価項目における変化率もグループ間で比較しました。
正規分布の仮定は、1標本コルモゴロフ – スミルノフ検定で確認しました。2つの治療群間の結果測定値(VASおよびODI)の変化率を比較するために、独立したサンプルに対するスチューデントのt検定を使用しました。対応のあるt検定を用いて各群内の治療前後の変数を比較した。SPSSソフトウェア(バージョン11.5)を用いて統計的検定を行い、統計的有意性のレベルをP <0.05に設定した。 3 。結果 3.1 。参加者 最初の100人のボランティアのうち、40人の患者がこの研究に含まれ、そして20人の患者が各群に無作為化された。10人の患者(各グループ5人)が、他の治療法の選択または他の問題のために選択後に試験から除外された(図1参照)。S群の15人の患者が4週間の介入を完了し、M群の15人の患者が2週間の介入を完了した(図1参照)。ベースライン時には、2つのグループ間で年齢、性別の分布、痛みの期間、またはすべての変数の介入前の値に有意差はありませんでした(表1を参照)。訪問数(平均および標準偏差)は、S群で8.94±2.49、M群で5.4±1.45でした。 図1 高解像度画像をダウンロード(449KB)フルサイズの画像をダウンロード 図1。適格性および登録、割り当て、フォローアップおよび分析を示すフローチャート。 表1。安定化運動(S)および手動療法(M)群における患者の基本的特徴。 パラメータ Sグループ (N = 15) M群 (N = 15) P値 年齢(歳)(平均±SD) 40.2±14.26 42.07±14.03 0.72 c 性別(女性/男性番号) (10/5) (11/4) 0.5 日 痛みの持続期間(年)(平均±標準偏差) 4.63±2.21 4.73±3.07 0.92 c VAS a(平均値±SD) 47.26±20.24 57.75±14.06 0.11 c ODI b(平均値±SD) 25.88±8.2 32.86±16 0.14 c ある 視覚的アナログスケール b オスウェストリー障害指数 c 二つの独立したサンプルのt検定。 日 フィッシャー正確検定 3.2 。結果 表2に示されるように、評価された疼痛およびODIにおける有意な改善が両方の群において見出された(P <0.05)。操作群と安定化群の間の疼痛およびODIの変化率の比較では、統計的に有意な差は示されなかった(P> 0.05)(表3参照)。
表2。安定化運動(S)および手動療法(M)群における介入前後の疼痛およびOswestry Disability Index(ODI)の比較。
パラメータ グループ 前 後に P値
VAS(平均値±SD) S 47.26±20.24 17.67±14.38 0.0001
M 57.75±14.06 22.8±19.27 0.0001
ODI(平均値±SD) S 25.88±8.2 14.4±7.95 0.0001
M 32.86±16 19.67±14.35 0.0001
ある
ペアのt検定。
表3。安定化運動群(S)と手動療法群(M)の間の疼痛および浸透圧障害指数(ODI)の変化率の比較。
パラメータ S(n = 15)% M(n = 15)% P値
VAS(平均値±SD) 65.19±23.26 59.3±32.4 0.6 a
ODI(平均値±SD) 47.05±30.89 42.66±33.76 0.73 a
ある
2個の独立サンプルのt検定。
どちらの群にも有害または副作用はありませんでした。
4 。討論
本研究の目的は、SJD患者における操作と安定化運動の効果を比較することでした。介入後、疼痛および機能障害における有意な改善が両群で見られたが、群間に有意差はなかった。
他の著者(Al-subahiら、2017年、Balthazardら、2012年、Ferreiraら、2007年、Goldbyら、2006年、Sheararら、2005年、Stugeら、2004 年b) ODIスコアの変化は報告されている他の研究よりも小さかったが(Aure et al。、2003、Flynn et al。、2002 )。これに関連して、以前のほとんどの研究はより長い治療期間を使用したことに留意すべきである(Aureら、2003年、Ferreiraら、2007年、Goldbyら、2006年、Stugeら、2004a、Stugeら、2004b)またはさらなる治療法(Flynnら、2002 )。Kamaliらの結論と一致して、我々の結果はSJD患者のための短期の手動療法を支持していた。(シングルセッション)とSheararら。(2週間の介入期間)(Kamali and Shokri 、2012、Shearar et al。、2005)。対照的に、Castro-Sanchezら。慢性非特異的LBP患者において、3セッションの脊髄手動療法後に臨床的有益性は認められなかった(Castro-Sanchez et al。、2016)。しかしながら、本研究のように、非特異的なLBPおよびSJDを有する患者のサブグループは、手動療法からより多くの利益を得ると思われる。
末梢、脊椎および棘上レベルでの生体力学的および神経生理学的メカニズム(Bialoskyら、2009年、Herzogら、1999年)は、手動療法群のSJD患者の疼痛および障害の改善において異なる役割を果たしてきた可能性がある。この治療の有利な効果は、機械受容器求心性神経の刺激(Sungら、2005 )および神経内分泌系(Pickar、2002 )、筋緊張の調節(Herzogら、1999、Suterら、2005 )によって説明することができる。 1999、Suter et al。、2000 )、シナプス前抑制侵害受容性求心性神経の減少(Sheararら、2005 )、およびH反射および運動ニューロンの興奮性の減少(Murphyら、1995)。姿勢制御に有益な効果も示唆されています。しかしながら、この仮説はGoertzらによって支持されていませんでした。Farazdaghi et al。(Farazdaghiら、2017年、Goertzら、2016年)。脊椎操作の好ましい効果におけるさらなる要因は、関節または関連軟部組織癒着および滑膜襞または裂け目を解放する可能性がある正常な関節遊びの促進であったかもしれない(Shekelle et al。、1992)。
手動療法が近くの筋肉に作用することによって SIJ機能を洗練するかもしれないという証拠があります(Tullberg et al。、1998 )。筋肉は力を生み出し、動きを指示し、骨盤ガードルの安定性を高めます(Hamidi-Ravari et al。、2014)。これに関連して、Cibulkaらによる研究。SIJの操作は、SJD患者の主な骨の傾きを修正できることを示唆している(Cibulka et al。、1988 )。別の研究では、操作後に脊椎のしわが減少していることがわかっており、これはより滑らかな脊椎運動を示唆している可能性がある(Cramer et al。、2017)。これらの要因はこのグループの改善に貢献したかもしれません。
慢性LBPに対する安定化運動の有益な効果についてのさらなる証拠を提供することに加えて(Bystromら、2013年、Ferreiraら、2006年、Ferreiraら、2007年、Goldbyら、2006年、MayおよびJohnson、2008年)。本研究では、慢性および亜急性SJD患者のサブグループに疼痛および障害の改善が見られることを確認しています。この所見は、産後骨盤痛を有する女性(Hallら、2013年、Stugeら、2004a、Stugeら、2004b)およびLBP患者および慢性または亜急性SJD患者で同様の結果を見出した研究と一致する(Al-subahiら、2017年、Monticoneら、2004年)。腹筋および/または背筋を適切に制御しなければ、異常な脊椎運動、剪断力および臨床的不安定性が起こり得る。したがって、安定化筋肉の活性化は、神経筋制御および安定性を増強し得る( Hamidi-Ravariら、2014年、MayおよびJohnson、2008年、Zelleら、2005年)。さらに、Richardsonらは、MF筋肉とのTA収縮が仙腸関節の弛緩を有意に減少させることを示した(Richardson et al。、2002)これらの効果は疼痛と障害を改善すると期待されるでしょう。疼痛調節に対する安定化運動の効果に寄与し得る別の要因は、アヘン剤系の活性化であり得る(Pickar、2002)。
手動療法と安定化運動の比較では、ここで使用される結果において2つの治療の間に違いは見られませんでした。いくつかの以前の研究は同様の結果を報告している(Bystromら、2013年、Cairnsら、2006年、Goldbyら、2006年、Merepeza、2014年、Nehaら、2016年、Petersonら、2012年)。対照的に、他の人たちは、手動療法(Aureら、2003年、Childsら、2004年)または安定化運動(Bystromら、2013年、Rasmussen-Barrら、2003年、Stugeら、2004年、Stuge et al。、2004b)優れていた。しかし、介入や参加者の種類が異なることを考慮すると、本研究と以前の研究との比較はほぼ不可能です。異なる介入パッケージに関する他の研究とは対照的に、本研究では2つの単一治療法を比較した。これにより、各治療法の具体的な効果を報告することができましたが、このアプローチは理学療法クリニックでの通常の診療と一致していない可能性があります。さらに、これは、他の研究と比較して、両群におけるオスウェストリースコアの相対的変化が小さいことの理由であり得る( Aureら、2003年、Flynnら、2002年)。)また、著者の知る限りでは、これはLBP患者のサブグループにおける単一操作および安定化運動の効果とSJDの特徴を比較するために設計された今日までの唯一の研究である。研究デザインのこの面のために、ここで報告された調査結果はLBP患者の特定のサブグループに効果的な介入を一致させることにおいて臨床医を導くことができます。この点に関して、我々はこれまでのほとんどの研究の参加者はSJD患者ではなかった(Aureら、2003年、Childsら、2004年、Rasmussen-Barrら、2003年)か、または妊娠関連腰痛の女性であった(Stuge et al。、2004a、Stuge et al。、2004b)、同じ治療に対して異なる反応を示すかもしれない。
2つのグループ間に有意差がないにもかかわらず、ここで報告された結果は2週間の手動療法が4週間の運動療法プログラムと同じくらい効果的かもしれないことを示唆しています。この発見は、操作の有益な効果がより短い治療期間で達成され得るという可能性を提起する。費用と時間の節約に関する潜在的な利益は、どの治療選択肢が患者にSJDの診断を提供するかを決定する際に臨床医にとって考慮すべき点であり得る。ただし、このアイデアをさらに検証するには、さまざまなデザインの追加研究が必要になります。
5 。制限事項
この試験は未治療の対照群を有していなかったので、介入を受けていないSJD患者における転帰尺度の変化は考慮されなかった。したがって、それぞれの介入の本当の影響を解明するために未治療の対照群を含む研究は役に立つでしょう。さらに、不適切な活動を防ぐためのバックスクール指導と組み合わせた両方のグループでの長期追跡調査は、各介入の効果の一貫性を評価するための追加の証拠を提供する可能性があります。この研究はSJDを診断するためにSIJ注射を使用しなかった。しかし、積極的なSIJ 誘発試験の信頼性は侵襲的ゴールドスタンダード 診断法と同様である(Young et al。、2003)SJDを診断するための単一の特異的かつ高感度の試験は存在しないので、我々は、診断がSIJ誘発試験に基づいたグループを使用した。
さらに、この研究における比較のための低い統計的検出力(0.2)は、募集前に必要とされるサンプルサイズの計算にもかかわらずタイプ2のエラーが可能であったことを意味する。比較のための低い検出力は、2つの群における患者間の大きな変動性のためであり、そして小さいサンプルサイズからではないことが見出された。調査開始時にサンプルサイズの計算で追跡調査に20%の損失があったことを考慮したにもかかわらず、この調査からの予期しない数の脱落が低電力のもう1つの原因でした。これらの制限により、効果の小さいサイズを考慮し、より大きなサンプルサイズを含む将来の研究を設計することをお勧めします。
6 。結論
この研究は、仙腸関節機能障害を有する患者において、手技と安定化運動療法の両方が疼痛と身体障害を効果的に改善できることを示しているが、どちらの治療も優れていなかった。この研究で使用された結果の尺度は、2つの治療の効果間の違いを明らかにしませんでした。2つの治療法の違いを探すために将来の研究で使用できる他の正確で客観的な変数があるかもしれないことに注意すべきです。
利益相反
著者らは、利益相反はないと述べています。
謝辞
以下からの資金調達医学シラーズ大学、研究総務担当副Chancellory、無許可しない88から4755には、部分的にこの研究を支持しました。著者は、この研究を可能にしてくれたShohre Dalaki、Sara Hassani、およびParisa Tanuri(理学療法士)に感謝します。著者はこの記事を編集する際の非常に貴重な支援に対してShiraz医科大学のResearch Consultation Center(RCC)に感謝します。原稿の英語の使用を改善してくれたK. Shashok(東地中海のAuthorAID)にも感謝します。
付録1 。手動療法テクニックの手順
手動療法テクニック 手順
仰臥位SIJ操作 セラピストはSIJ機能不全の側面と反対側に立ち、患者をSIJ機能不全の側面に寄りかかって彼または彼女の側面に動かした。それから、セラピストは患者を自分の方へ回転させて、上前腸骨棘を通して迅速な後外側および下側への推力を伝えました。
横になっているSIJ操作
(前方の先天性骨回転の矯正) 患者は機能不全の面を上にして横になり、セラピストは正面に立った。療法士は下肢の上に屈曲を加え、腰仙仙骨接合部で動きが感じられるまで体幹を反対側(体幹後方および骨盤前方)に向かって回転させた。それから上部の足は膝窩下のスペースに置かれました。坐骨領域で体幹と前腕を安定させながら、セラピストは骨盤に推力を加えました。
横になっているSIJ操作
(後部の名目上の骨回転の修正) しかし、上記の技術と同様に、療法士は、腸骨の領域の後方で患者の前腕の近くに立ち、骨盤に推力を加えた。
SIJ:仙腸関節。
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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1360859218300639