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抽象
手首関節は手根の安定性に寄与するいくつかの内因性および外因性靭帯を含む複雑な関節です。外傷後の靱帯/莢膜損傷の発生率が増加しています。
目的
この研究の目的は、 心的外傷後の疼痛における手首のさまざまな靭帯損傷および莢膜損傷の検出における高解像度MDCT関節造影の価値を評価することでした。
患者と方法
2016年8月から2017年2月まで、外傷後の手首の痛みを有する17人の患者が主に放射性手根管注射を介してMDCT関節造影を受け、高解像度研究を用いて、すべての患者が手首のネガティブMRI研究を受けた。
結果
症例の59%が靱帯/莢膜裂傷を有した。最も頻繁に見られたのは莢膜涙でした。不完全な内在性靭帯断裂が観察され、背側鏡面台形台形靭帯が最もよく罹患した。クラスIAの外傷性TFC裂傷は12%に認められた。手首の痛みのVASスコアと骨折がない場合の靱帯/嚢膜裂傷の有無との間には、有意に高い正の相関があった。
結論
手首のMDCT関節造影は、原因不明の心的外傷後疼痛におけるMRI潜在性靭帯裂傷を検出することができる優れた画像診断法です。
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キーワード
手首の痛み靭帯裂傷水晶体涙MDCT関節造影
1 。前書き
手首の関節は体の中で最も複雑な関節の一つです。それは一緒にそして遠い前腕骨と同様に中手骨と一緒に8 手根骨の関節で構成されています。carpalsをcarpalsに接続する靭帯がいくつかあります。これらは手根の安定性と通常の手首関節のアライメントに寄与する内因性の手首靭帯です。外因性靭帯は、手根骨を橈骨、尺骨、中手骨、網膜、または腱鞘に接続するものです。。手首の内在性靭帯には、スカプホルネート、ルノトリケトラル、スカホトペレイトピラゾイド、スカフォカピテート、トリケトロハメート、カピタタメートおよびピソハマート靭帯が含まれる。重要な外因性靭帯は、放射性頭蓋冠、長放射性、頭状橈骨、背側橈側手根、背側と手側橈側骨、および手根中手靭帯である [1]、[2]、[3]。
手首の外傷に 続いて、内因性または外因性の損傷を介して靱帯損傷の発生率が増加しています。ほとんどの臨床的および画像化分野は、最も臨床的に重要な靱帯複合体に焦点を当てています。スカプホルネート(SL)、月経三角靭帯(LT)、および三角線維軟骨複合体(TFCC)。しかし、損傷を受けやすく、その後の心的外傷後の慢性手首の痛みおよび/または関節の不安定化の一因となり得る他の多くの靭帯があります [4]。
関節鏡検査は内因性靭帯の裂傷を診断するためのゴールドスタンダードツールです。しかしながら、それは外因性靭帯の評価のための参照標準として適用することができず、そしてマルチポータル手首関節鏡検査法を使用しても、外因性靭帯付着物は視覚化されない [5]。
多検出器列CT(MDCT)関節造影法およびMR関節造影法は、内因性手首靭帯断裂が疑われる中で最も優れた画像診断ツールです。両方とも、明確な繊維破壊を伴わない最小限の捻挫または最小限の間質性裂傷のような低グレードの傷害ではあいまいであり、両方のツールはscapholunateおよびlunotriquetral靭帯の完全な裂傷を診断することができる。それにもかかわらず、MDCT関節造影はMR関節造影よりも優れていると考えられ、それは優れた空間分解能を提供し、小さな部分厚タイプでさえも靭帯断裂を直接可視化することができる。小さな靭帯裂傷または関節軟骨欠損[6]。
外因性靭帯は、MDCT関節鏡検査で容易に視覚化されます。放射性頭蓋冠状靱帯および長い放射性靱帯は、常にPoirierの陥凹によって分離された矢状方向の画像上に見られる。水晶体裂傷は、関節外の造影剤の通過によって容易に診断することができた。手首の軟骨異常は、この小さな関節の細い硝子軟骨を考えると、MDCT関節鏡検査で容易に検出されます [7]、[8]。
手首関節の評価においてMRIとは異なるように見えます。これは、患者さんとより多くの費用がかかる手首の小さな靭帯を正しく評価するために、関節造影術によって補助されるハイエンドクローズドマグネットを常に必要とします。そして迅速な代替方法。
1.1。仕事のねらい
この研究の目的は、広く入手可能で、より安価で、そしてハイエンドマシンを必要としない、外傷後の筆記疼痛における手首の様々な靱帯損傷および莢膜損傷の検出における高解像度MDCT関節鏡検査の価値を評価することであった。
2 。患者と方法
2.1 。研究参加者
この研究は、当院の倫理委員会の承認を得て、2016年8月から2017年2月の間に実施されました。外傷後の手首の痛みを患っていた17人の患者は、整形外科医院、Minia University Hospitalから紹介され、 Philips 16検出器列CT機を使用してMDCT関節造影を受けた。すべての患者は、手首靭帯に関してあいまいな検査で、従来のMRIを受けていました(3か月以内に)。全ての患者は、視覚的アナログ尺度(VAS)を用いて彼らの手首の痛みの重症度を評価するように依頼された。研究前に、全参加者から書面による同意を得た。
2.2 。包含基準
患者のための包含基準は以下に基づいた:1−骨折に対する陰性X線写真および骨あざまたは靭帯裂傷に対する陰性の従来のMRIを用いた少なくとも1ヶ月間の外傷後の手首の痛み。2-適切に管理された統一された骨折および目立たない従来のMRIの文脈における原発性外傷部位以外の異なる場所での持続性の手首の痛み。
2.3 。除外基準
周囲の軟骨組織感染症が唯一の除外基準でした。
2.4 。臨床検査
すべての患者は、以下の点を特に考慮して、整形外科診療所で完全な病歴の取得および手首関節の徹底的な臨床検査を受けた。
(a)
腱鞘に関連するあらゆる痛みを伴う障害を除外した、痛みの正確な位置に関する手首の触診。
(b)
動作テストのパッシブおよびアクティブ範囲
(c)
不安定性テスト

scapholunate不安定性に対するWatsonテストとscapholunate投票テスト

月経前部靭帯の完全性を評価するための月経前部投票試験(レーガンテスト)。

頭蓋骨の安定性を決定するための背側頭骨変位置換試験

病理診断のための仰臥位および仰臥位リフトテスト
(d)
手首/手の神経学的検査は、神経性の痛みの原因を排除するために行われた。
2.5 。学習テクニック
物流上の理由から、私たちの筋骨格イメージンググループは、イメージングガイダンスの下での手根関節(RC)関節のシングルコンパートメント注射技術を支持していますが、場合によっては一次尺骨側痛とTFCC損傷の疑いがあります。
非イオン性ヨウ素化造影剤(Ioversol; Optiray(登録商標)350)の橈側手根関節注射は、1%リドカインHClで1:1に希釈することを用いた慎重な無菌技術で行われた。利用した針は25ゲージの1.5インチ針であった。表面超音波ガイド下で注射を行い、12MHzリニアトランスデューサーを手首の背面に縦方向に配置し、針の先端が約20°のとき、エントリーポイントは約20°の穏やかな頭側角を有するリスター結節のすぐ遠位にあった。放射線 – 舟状骨間隔で撮像し、約3ccの造影剤を注射し、注射は関節拡張を達成するために抵抗を強固にし続けた。追加の遠位尺骨尺骨関節(DRUJ)注射は、一部の尺骨側痛の症例で行われた。マーカーを用いた関節の超音波位置確認の後に背側アプローチを介して注射を行い、次いで針を関節の中にまっすぐ下に置いて、コントラストの平均量は1ccであった。任意の関節滲出は、注射を対比する前に吸引しました。
患者は腕を頭上にして横臥し、手が回転してマシンガントリー内の中心にくるような「スーパーマン」姿勢でスキャンされました。検査時間が短いため、この位置は患者にとって困難ではなかった。高分解能骨アルゴリズムが使用され、ビームコリメーションは細く(0.6mm)、そして視野は狭かった(= 100mm)、露光パラメータは120kVおよび200mAであった。
2.6 。画像処理と解析
補正された軸方向、矢状方向、および冠状方向に再フォーマットされた画像が、頭頂骨の軸に沿って得られた。手首関節全体の概観は冠状切開から得た。軸平面は内在性靭帯を直接可視化し、関節包および多くの外在性靱帯を放射性大腿骨靱帯および長い放射性靱帯として正しく評価するための必須の平面であり、矢状面はTFCC、scaphoの分析に最適な平面であった。 – trapezio – trapeziodおよびcarpo – 中手骨靭帯。
2.7 。統計分析
CT関節鏡検査の結果はSPSS-16を用いて記録し、表にしそして統計的に分析した。データは数とパーセントで表した。靱帯および非靱帯の所見について評価者間の合意を評価した。
3 。結果
研究には男性10人と女性7人がいた。平均年齢は36±18歳(19歳から55歳の範囲)でした。この研究で最も頻繁に撮像された手首は右側でした(11例、65%)。
3.1 。MDCT関節鏡所見
17人の患者のうち、10人の患者(59%)が他の非靭帯性病理の有無にかかわらず靭帯/嚢の裂傷を有し、1人の他の患者が純粋な非靱帯性病理を有し、残りの患者(6人の患者)は顕著なCT関節鏡検査を受けた。最も頻繁な病理学的変化は、他の靱帯損傷を伴わない孤立性裂傷である3つの掌嚢裂裂傷(4例)であり、そして4番目のものは長い放射性靱帯裂傷を伴った(図1)(表1)。
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図1。サジタル(A)及び冠状(B)MDCTの 関節造影が volarlyコントラストの関節外通路によって証明掌莢引裂性を示す(白矢印)離れ背手首、長い無線三日月形のに造影剤注入の部位から靭帯涙(黒矢印)そして、正常なradioscaphocapitate靭帯(刻み付きの黒い矢印)。背側に沿って追跡コントラスト腱は混合内および関節外造影剤注入によるものでした。
表1。研究集団における水晶体嚢損傷および外因性および内因性靭帯断裂の割合。(*):一人の患者において莢膜裂傷と靭帯裂傷の組み合わせ。
靭帯裂傷 番号(番号) パーセント(%)
水晶体 靱帯裂傷がない場合の嚢裂傷 3 18年
他の靱帯断裂を伴う水晶体断裂* 1 6
外因性 長い放射性基* 1 6
カルポ中手骨(Piso-metacarpal) 1 6
組み込みの 背側Scaphotrapeziotrapezoid靭帯 2 12年
背側靱帯靭帯 1 6
掌側靭帯靭帯 1 6
掌側三叉靭帯 1 6
内在性靭帯断裂が5例あり、そのすべてが不完全裂傷であった。影響を受けた靭帯は、背側舟状 – 台形 – 台形靭帯、掌側または背側舟状靭帯、および背側 – 三重 – 靱帯であった(図2、図3)(表1)
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図2。矢状(A)および冠状(B)MDCT 関節造影は、引き裂かれた背側の足場 – 台形 – 台形靭帯(黒い矢印)を示し、対照的に、舟形 – 台形 – 台形関節(白矢印)に入る。
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図3。軸方向(A)および冠状(B)のMDCT 関節造影(RCおよびDRUJ注射)は、掌側肩甲骨靭帯を通る不完全な裂傷を示す(白い矢印)。
研究事例には他の非靱帯性の病理が見られた。最も有意なのは、局所的軟骨軟化症を伴わない外傷性TFC裂傷(2例12%)であり、両方の例とも、無傷の放射性尺骨靭帯(RUL)を伴うTFC椎間板の半径方向中央裂傷(クラスIA TFC裂傷)を示した。放射線舟状骨コンパートメントで舟状軟骨を通る軟骨裂。滑走路肥厚の1例が、背側スカフォルネート靱帯断裂と関連していた(図4)(表2)。
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図4。矢状(A)と冠状(B)のMDCT 関節鏡検査では、遠位側の尺骨関節(星型)、正常な背側および掌側の尺骨靭帯(白い矢印)へのコントラストの通過を伴う、放射状の側面中央三角線維軟骨裂傷(黒い矢印)を示す。)、背側舟状月状靭帯断裂がある(切欠き矢印)。
表2。他の非靱帯関節損傷の割合。(*)1人のTFC涙液が軟骨損傷と関連していた。
その他の非靱帯損傷 番号(番号) パーセント(%)
TFC破れ* 2 12年
軟骨損傷* 1 6
滑膜肥厚 1 6
関節鏡検査後に2つの軽微な合併症が起こり、2人の患者が血管迷走神経発作を発症し、2人とも座位で手技を受け、1人の患者は内外の混合により手首の背部周囲に軽度の軟部組織腫脹を示した。関節造影剤の注入。大きな合併症は起こらなかった(図1)(表3)。
表3。関節鏡手術の合併症の割合。
関節造影の合併症 番号(番号) パーセント(%)
血管迷走神経攻撃 2 12年
関節内および関節外注射の混合 1 6
感染症/敗血症性関節炎 0 0
3.2 。相関分析
VAS尺度で評価した疼痛の重症度と骨折がない場合の靱帯/莢膜裂傷の有無との間には、有意に高い正の相関関係があった(図5)。靭帯裂傷を有する患者の大部分は、中程度の疼痛を経験した(VASスコア4〜7)。
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図5。相関散布図は、VAS疼痛スコアと靱帯/涙涙の存在との間に有意な高い相関を示しています。
3.3 。評価者間の信頼性
合意率は高かった。靭帯外傷では90%、非靭帯外傷では100%でした。
3.4 。管理
手首関節の不安定性の欠如のために、靱帯/莢膜および/またはTFCC裂傷を有するすべての症例は、6週間の固定化キャスト、NSAIDSおよびポストキャストの6週間の理学療法コースからなる保存的治療の試験を受けた。
11人中9人の患者(82%)が改善し、手首の痛みに対するVASの有意な改善を伴って損傷前レベルで仕事および/またはスポーツに戻ることができた。
2人の患者はまだ職場で慢性疼痛に苦しんでいた、それから局所ステロイド注射が投与された、滑膜肥厚と背側肩甲靱帯裂傷を持っていた1人の患者は改善した。鏡視下創面切除術を受けるために、彼の作業スタイルと生活の節度を変更することを好む。
顕著な研究を伴わない6例は6〜8週間の理学療法に完全に反応した。
3.5 。ケース発表
3.5.1。ケース1
29歳の女性患者は、主に橈骨側に右外傷後の手首の痛みを訴え、手首のレントゲン写真またはMRIで骨折または異常はなかった。
MDCT 関節鏡検査では、関節外への造影剤の通過を伴う掌側嚢の裂傷、および長尺状靱帯裂傷が見られます(図1)。
3.5.2。ケース2
40歳の男性患者が、限られた範囲の親指の動きを伴う右手首の心的外傷後橈側性疼痛を訴えた。手首のMRIとレントゲン写真は骨折または靭帯裂傷に対して陰性でした。
MDCT関節鏡検査では、背側の足台 – 台形 – 台形靭帯を含む部分的な裂傷が見られ、対照的に、舟形 – 台形 – 台形の関節へと通過している(図2)。
3.5.3。ケース3
45歳の女性患者が左手首のびまん性疼痛を訴え、彼女は2か月前に外傷を経験した。手首のレントゲン写真とMRIでは骨折や靭帯損傷は検出されなかった。
MDCT関節鏡検査では、掌側肩甲骨靭帯からの不完全な裂傷が認められます(図3)。
3.5.4。ケース4
34歳の男性患者は、尺骨と橈骨の両側の手首の痛みを訴え、古い外傷の病歴がありました。手首レントゲン写真またはMRIで異常は検出されませんでした。MDCT関節鏡検査は、遠位の外側尺骨関節の造影混濁を伴う半径方向の側面中央三角線維軟骨裂傷、および背側舟状靭帯裂傷を示す(図4)。
4 。討論
手首の靱帯/莢膜構造は非常に多く複雑であり、手首靭帯が評価される場合、scapholunate 靭帯、lunotriquetral靭帯、およびTFCCが画像診断に最も注目されています。現在の研究の目的は、 外傷後の手首の痛みの原因として内因性および外因性靭帯/莢膜損傷の検出における高解像度MDCT関節造影の役割を評価することです。MDCT関節造影法における固有の高解像度およびより高い画像コントラストは、たとえ小さい靱帯裂傷でも容易に検出することを可能にする。
この研究では、59%の症例が靭帯裂傷を持っていました。これは外傷後の手首の痛みの原因となる可能性のあるものとしてのそのような損傷の臨床的重要性と特に骨折がない場合、痛みはより大きくなるはずです。
研究集団で最も頻繁に見られた損傷は、外因性靭帯損傷を伴うまたは伴わない掌側嚢胞裂傷(24%)であり、外因性靭帯/嚢膜裂傷が見出された主要な損傷(36%)であった。これらの所見は、手首靭帯の損傷を評価する際に新しいパラダイムを提供することができ、内在性靭帯のみに対する従来の注意よりも、関節包および外在性靭帯に重点を置いている。
本研究の部分的内因性靭帯裂傷症例の中で、背側肩甲骨 – 台形 – 台形靭帯が最も頻繁な内因性靭帯裂傷であり、2症例(12%)で発見された。これにはそのような怪我についての洞察が必要です。孤立したscapho-trapezio-trapezoid靭帯断裂は珍しいことではありません。それは診断上の難題を抱えており、親指 – 人差し指 – 中指のつまみの強度の低下を伴って、橈骨の側面の手首の痛みが指輪の隆起の基部に発生したときに疑われるべきである。放射線診断は、関節造影を使用してのみ行うことができる [9] 。
不完全な肩甲骨および三叉神経靭帯断裂が研究症例の中で認められている。MDCT関節鏡検査は、SLおよびLT靱帯複合体内の裂​​傷の程度を正確に描写し、完全裂傷と不完全裂傷を区別することができる。不完全な涙(特に掌側SLおよび背側LT靭帯を通して)を有するほとんどの患者は手首の不安定性を有さず、そして一般的に保守的に治療されるので、これは重要かつ臨床的に重要な点である。肩靭帯靱帯の背側部分および月経三部靭帯の掌側部分は手首の安定性にとって重要であるが、膜状の近位部分は実質的に機械的重要性を持たない[10]、[11]、[12]。。MRIは本質的に低い空間分解能を有し、そのような損傷の検出は特に課題であるので、そのような不完全な損傷の描写における高解像度MDCT関節造影の能力は従来のMRIを超える場合でも手首の画像化の範囲を広げるべきである。マイクロコイルを使用せずに、または低磁場マゼンタで画像形成を行う場合。
クラスIA TFC損傷は、TFC複合損傷の最も一般的なタイプの1つであり、それはTFCの中心の無血管部分を含み、そして橈骨に付着した小さな縁を残す。この裂傷は通常全層性の裂傷であるため、DRUJとの放射線医学的関節コミュニケーションは関節造影で容易に検出されます。臨床的には、DRUJの不安定性は通常、特に無傷のRULでは存在しません。MDCT関節鏡検査はTFCC裂傷を正確に分類し、裂傷の位置を検出し、欠損の大きさならびに関連する靱帯および軟骨の病状を測定し、そして外傷性病変を退行性病変と区別することができる。関節鏡による決定。一般に、クラスIA TFC裂傷は直接関節鏡下修復には適しておらず、唯一の治療法の選択肢は関節の生体力学を乱す可能性のある皮弁を取り除くことです。[13]。
疼痛の重症度は手首靭帯/莢膜裂傷の存在と相関していた。靱帯/嚢膜裂傷を有するほとんどの患者は、中程度に激しい痛みを患っていた。これは、特に骨折の欠如および永続的な臨床的に有意な疼痛の可能性がある靭帯/莢膜裂傷の可能性について外傷を受けた手首を検査する拡張された臨床/画像化アプローチの必要性を強調している。
5 。研究制限
この研究には、直接視覚化された靱帯病理学が様々ありました。すべての怪我は部分的または不完全でした。が、関節鏡検査は、固有の参照標準と考えられている靭帯断裂、すべての場合に関連した手首の不安定性の欠如は、その有用性を妨げます。
6 。結論
我々は、高解像度と結論づけMDCTの 関節造影は、優れた撮影方法で検出することができるMRIオカルト靱帯断裂を、それが直接の原因不明の心的外傷後の病因として手首の靭帯断裂を可視化する手首の痛み、様々な内因性および外因性/莢傷害の正確な分類を持ちます。
利益相反
すべての著者は、バイアス、または利益相反につながる可能性がある財政的、コンサルタント、制度的、およびその他の関係を含め、原稿に利益相反がないと述べています。
資金源
いかなる組織からもこの作品のための資金提供の開示はありませんでした。
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