このエントリーをはてなブックマークに追加
Clip to Evernote

バックグラウンド
胸鎖関節は、外傷または内側の結果として不安定になることが鎖骨関節炎の切除。8の字構成を有する同種移植片再構成が一般的に使用されている。この研究は、代替のグラフト構成を使用して鎖骨上関節再建の結果を決定するために行われた。
方法
2005年から2013年の間に、胸骨ドッキング構成で半腱様同種移植片を使用して19個の鎖骨上関節再建術が行われた。手術時の年齢の中央値は44歳でした(範囲、15-79歳)。適応症には16人(前部、13人;後部、3人)の不安定性または3人における変形性関節症の鎖骨内側切除術が含まれた。追跡期間中央値は3年(範囲、1 – 9年)であった。
結果
2つの再建術(10.5%)は修正手術を受け、1人の追加患者は時折主観的不安定性を有し、残りの16人(84%)は安定していると見なされた。鎖骨上関節再建は疼痛の改善をもたらし(疼痛の視覚的アナログスケールは5から1ポイントに鎮静した、P <0.01)、疼痛は15の肩に対して軽度または無と評価された。最新の追跡調査では、腕、肩および手の障害およびアメリカの肩および肘の外科医のスコアの11項目の中央値は11(四分位範囲[IQR]、0-41)および88(IQR、62)でしたそれぞれ-100)。肩の美容的側面は16回の再建において満足のいくものであり(84%)、全体的な満足のために視覚的アナログスケールで中央値は10ポイント(IQR、9-10ポイント)であった。 結論 胸骨ドッキング様式で半腱様同種移植片を用いて鎖骨上関節を再建することは、鎖骨上関節の不安定性または変形性関節症のための内側鎖骨切除のための外科手術を必要とするほとんどの患者において安定性を回復する。 前の記事次の記事 証拠レベル レベルIV、ケースシリーズ、治療研究 キーワード 鎖骨上関節不安定半腱同種移植片同種移植片再建鎖骨鎖骨頸部ドッキング術 胸鎖関節のに二次的症状の原因になることが外傷性脱臼、 6、12 、16、自発一般患者における不安定性関節弛緩、2、4又は関節リウマチおよび変形性関節症などの関節炎状態。4は、17非手術管理は、一般的に急性後部脱臼を除き、ほとんどの患者のための治療の最初の行として考えられています。8しかし、慢性的不安定性や関節炎のいくつかの個体は、にもかかわらず、衰弱症状を訴えるしていきます保守管理 そして手術のために考慮されるかもしれません。 鎖骨再建を伴うまたは伴わない、鎖骨の内側端部の切除、またはまれに一時的なプレート固定を伴う、鎖骨関節の慢性的不安定性および痛みを伴う関節炎の外科的管理は、典型的には関与する。7、10、11、12 、16、17 胸鎖の再建靭帯は、様々なソフトを用いて実施された組織構造(鎖骨下筋、胸鎖乳突筋、ハムストリング自家または同種移植、とりわけ)と再構成の構成のいくつかのバリエーションがあります。1、 5 、7、 12 、13、 16 の生体力学的および臨床研究が好まれている使用ハムストリング腱フィギュアの-8様式です。14、 15 私達は私達の練習の初期に8の字の方法で半腱様同種移植片再建を採用した。14 そのような再建を行った時の我々の観察は、(1)正面の8の字を結ぶと、鎖骨は前方に変位する傾向があり、(2)移植片の前方の結び目は化粧的にではなく嵩張った再建をもたらした魅力的です。これらの理由から、本発明者らは、移植片を鎖骨と胸骨との間の冠状面に集中させ、移植片の胸骨への通過を容易にするように移植片の構成を変更した。この研究は、鎖骨上関節の再建のための私達の胸骨ドッキング技術を説明しています そして、不安定または関節炎の患者においてこの技術を使って得られた結果を報告します。 材料および方法 患者さん 2005年から2013年の間に、主執筆者(JSS)は、18人の患者(1人の患者が両側再建を受けた)において胸骨ドッキング様式で腱同種移植片を用いて19回の連続した鎖骨靭帯の再建を行った。11人の男性と7人の女性がいて、再建時の平均年齢は42歳(範囲、17-79歳)であった。 手術の適応は、16人の肩(15人の患者)の鎖骨下関節の不安定性と3人の肩の変形性関節症でした。不安定性を有する15人の患者のうち、両側不安定性を有する患者は外傷の病歴を報告せず、そして一般的な靱帯過弛緩を有していた。残りの14人の患者は、彼らの不安定性を自動車事故(7肩)または転倒(7肩)​​に関連づけていた。不安定パターンは13肩で前方、3肩で後方であった。明らかな外傷歴のある患者では、傷害から手術までの平均期間は3.9年(範囲、1ヶ月〜26年)であった。すべての患者は、身体検査、単純X線写真、およびコンピューター断層撮影で術前に評価されました三次元再建を伴う両方の胸骨鎖骨関節の。すべての患者は手術前に保存的治療の試験を受けていた。 手術手技 すべての手術は全身麻酔下で仰向けにして患者に実施した。テーブルの頭は水平から約30°上がっています。罹患した上肢は自由にドレープされ、そして両方の胸鎖骨関節が外科領域に含まれた。曝露は、罹患胸骨鎖骨関節の下3分の1を横切る中心の前部皮膚切開を通して行った。 関節が露出したら、鎖骨の 5〜10 mmの内側をマイクロサジタルソーで切除した。関節の後方の構造への損傷を防ぐために、過度の牽引なしに骨膜下で内側骨片を除去するように注意した。骨折転位の患者における非結合断片は除去された。 高速4.0 mmバーを用いて髄管内に出る内側鎖骨の前下側面と前上側面に2つの穴を開けた。キューレットは除去するために使用されてもよい海綿骨管と鎖骨の間に穿孔を。同じバリを使用して、鎖骨上関節の胸骨切子面に長円形の穴を作成しました。2つの追加の穴が上と下に胸骨の前部皮質に作成され、掻爬器を使用してこれらの2つの穴を胸骨関節面に作成された1つの長円形の穴と連絡させた。 全ての再建は半腱様同種移植片を用いて行った。同種移植片はより小さな患者のために半分に分割されたが、移植片の全直径はより大きな患者に使用された。移植片の長さは、計画された移植片の軌道に沿って縫合糸で測定されるか、または移植片が配置された後にその場で決定され得る。一方の端部だけで、移植片を循環させ、第二の縫合糸を理想的な張力を提供する長さに配置する。非吸収性縫合糸(#2 FiberWire)を移植片の各端部にランニングロック構成で配置した。 次に移植片を胸骨ドッキング様式で通した(図1)。移植片の一端は鎖骨の骨髄管に入り、下の穴を通って出て、上の穴を通って再び入る。これにより、移植片の2つの端部が鎖骨髄管を出る。次に、両端を関節の胸骨小面の長円形の穴に送り込み、鎖骨の前部皮質の前上側および下側の穴を通して別々に回収する。グラフトの両端に牽引力を加えると、鎖骨は安定し、胸骨に集中します(図2)。)移植片の両端に配置されたFiberWire縫合糸を互いに結び付け、そして必要ならば、移植片の2本の肢を接続する複数の中断された縫合糸で再構成をさらに強化する。クロージャの残りの部分はルーチンです。 図1 高解像度画像をダウンロード(213KB)フルサイズの画像をダウンロード 図1。 胸骨ドッキング技術の概略図。(A)トンネル配置 (B)移植片通過。(C)最終再建。 図2 高解像度画像をダウンロード(450KB)フルサイズの画像をダウンロード 図2。 胸骨ドッキング技術 (A )鎖骨トンネルを通して挿入された移植片。(B )胸骨を通過する。(C)最終再建。 術後管理 手術後、患者は6週間肩の固定具に入れられます。アクティブモーションの範囲肘、手首、および手の練習を奨励しているが、肩の運動が推奨されていません。6週間後、肩の固定具は中止され、患者はストレッチングを伴う運動補助運動の積極的支援範囲のプログラムを開始します。三角筋、回旋筋腱板、および肩甲骨周囲筋の強化は、8〜10週目に開始され、弾性バンドによる強化は、10〜12週目に開始されます。 評価 患者は、視覚的アナログ尺度を用いて疼痛および満足感について評価された。運動、変形、美容および安定性は身体検査で評価した。全体として、患者報告の転帰は、アメリカの肩と肘の外科医(ASES)標準化された肩の評価フォームと腕、肩と手(11の版)の障害を使って評価されました(クイックダッシュ)。合併症と再手術も記録されました。追跡期間中央値は3年(範囲、1〜9年)であった。 統計分析 カテゴリカル変数は、比率付きの数値、範囲付きの平均値、四分位範囲付きの中央値(IQR)、または範囲付きの中央値として、比率付きの数値として表示されます。ウィルコクソンのランク検定が署名ペア連続データの中央値を比較するために使用しました。統計的有意性をP <0.05で考慮して、統計的検定を両側検定した。 結果 合併症と修正手術 最新の追跡調査では、鎖骨上関節の安定性は16の肩(84%)で客観的かつ主観的に回復した。残りの3つの肩は持続的な不安定性を持っていました。3例すべてにおいて、不安定の方向は前方でした。2人の患者が修正手術を受け、修正手技の後、主観的および客観的安定性が両方で達成された。他の合併症や再手術はありませんでした(表I)。 表I。 本研究に含まれる再建の詳細 患者 年齢 性別 診断 術前疼痛グレード FU 最新のVAS 最新のASES 合併症 (年) (年) (ポイント) (ポイント) 1 50 M 不安定 ひどい 5.2 2 83 2 61 M 不安定 中程度 3.6 0 91 3 40 F 変形性関節症 ひどい 3.1 0 98年 4 64 F 変形性関節症 ひどい 2.6 5 62 5 21 F 不安定 中程度 7.8 10年 25年 修正手術による不安定性 6 45 M 不安定 ひどい 10.5 0 100 7 44 M 不安定 ひどい 3.1 2 85 8 32 M 不安定 マイルド 8.5 0 100 9 48 F 不安定 中程度 8.4 0 98年 10年 38 M 不安定 中程度 3.8 2 88 11 79 M 不安定 痛みなし 7.3 0 68 12年 48 M 不安定 マイルド 5.7 5 57 修正手術による不安定性 13年 15年 F 不安定 マイルド 1.0 0 100 14年 79 M 変形性関節症 中程度 2.5 2 90 15年 17年 M 不安定 中程度 1.0 0 100 16 17年 F 不安定 中程度 2.8 0 100 17年 19年 F 不安定 ひどい 1.6 1 85 18年 19年 F 不安定 中程度 1.3 4 85 19年 56 M 不安定 中程度 2.6 8 50 不安定 FU、フォローアップ。VAS 、ビジュアルアナログスケール。ASES、アメリカの肩と肘の外科医。M、男性。F、女性。 臨床転帰 鎖骨上関節再建は疼痛改善と関連していた。疼痛の視覚的アナログ尺度(VAS)は、術前5ポイントの中央値から最新の追跡調査で1ポイントに落ち着き(P <0.01)、疼痛は15の肩で軽度または無痛と評価された。最新の追跡調査では、中央アクティブ前方屈曲は165°(IQR、145°-175°)、中央アクティブ外旋は80°(IQR、70°-80°)、中央Quick DASHスコアは11点(IQR、0-41点)、そして中央値のASESスコアは88点(IQR、62-100点)であった。 それは反対側と比較して鎖骨の内側端部の位置に関連するように肩の化粧品の外観は10ポイント(IQR、9-10ポイント)の中央値で16再構成(84%)で満足でした。全体的な満足度のためのVAS。手術前に、7人の患者が嚥下障害、呼吸困難、またはarse声を訴え、そしてこれらの症状は手術後の7人の患者全員で完全に解決した。 討論 胸鎖関節が外傷、患者では、症状や障害の実質的な供給源になることができ、変形性関節症、または関節リウマチ。2、4 、6、12 、16、17 衰弱症状が十分にもかかわらず、持続する場合には理学療法プログラム、手術が考慮されてもよいです。慢性不安定と胸鎖関節の痛みを伴う関節炎は、典型的には、外科の内側端の小部分の切除によって管理されている鎖骨の有無にかかわらず、靭帯まれ再建、または、一時的なプレート固定。1、7 、10、11、12 、16、17 鎖骨上関節靭帯の再建のための様々な技術が文献に記載されている。1、5 、7、12 、13、16生体力学死体研究では、スペンサーとクーン14はsemitendinous用いてフィギュアの-8再構成のための優れた特性を報告した同種移植片を髄内靱帯又はsubclaviusを用いて再構成と比較して腱。その研究の発表以来、何人かの著者は、自家移植片、同種移植片、または合成靭帯を用いて鎖骨靭帯を再建することの臨床結果を報告している。 Bak et al 1 は自家移植腱を用いた32の再建を報告した。西部オンタリオ州の平均ショルダー不安定性指数のスコアは44%から75%に統計的に改善し、失敗は2回(7.4%)にすぎなかったが、40%の患者が持続的な不快感を報告し、約70%がドナー部位の罹患率を訴えた。Sabatini et al 12は同種移植片を用いた10の再建を8の字の様式で報告した。疼痛は術前7のVASから術後1.15に改善し、ASESスコアも改善した。Uri et al 16は、胸骨鞘腫の筋肉の胸骨腱を使用した32の再建を報告した。疼痛、オックスフォードスコア、および主観的肩の値は有意に改善し、2人の患者のみが持続的な術後の不安定性を経験した。Petriら9は、8の字型の構成でハムストリング腱自家移植片を用いた21の再建を報告した。再発性の不安定性は報告されておらず、ASES、Quick DASH、およびSingle Assessment Numeric Evaluationのスコアに有意な改善が見られました。人工靱帯装置を使用しても良好な結果が発表されている。3、10 私たちの実践の初期に、主執筆者(JSS)はSpencerとKuhnによって記述された8の字の同種移植片技術を採用しました。14は、安定性が復元されましたが、私たちは前にフィギュアの-8を結んだとして、鎖骨が前方に変位する傾向にあったことに注目し、移植の前結び目は、化粧品に魅力的ではないかさばる復興をもたらしたこと。さらに、胸骨を整えて移植片を通過させるために、実質的な胸骨後方郭清術が必要とされたが、これも他の人々からの懸念である。7 より集中的な再建を達成し、胸骨後部郭清を避けるための試みとして、ここで報告されている胸骨ドッキング技術が開発されました。同種移植腱が再建のために使用されるが、移植片は骨髄管内に出る骨トンネルを通して鎖骨内に配置され、そして両方の移植片端部は胸骨の関節面にドッキングされそして前方に回収される。我々の研究の結果は、この移植片構成を使用することが他の人によって報告されたものと類似しているが移植片を通過するのがより困難でない臨床転帰を提供することを示すように思われる。完全に無傷の鎖骨を有する患者において、この技術の利点は、内側鎖骨切除術および椎間板切除術の結果としての不安定性の増加の可能性と釣り合わなければならない。しかし、ほとんどの患者では骨折脱臼、後遺症、または椎骨損傷、または関節炎では、鎖骨の遠位端のごく一部を切除することがしばしば必要になる。 我々の研究には、診断の組み合わせ(不安定性と関節炎)、遡及的性質、そして再建後の鎖骨と胸骨の相対位置を詳細に評価するための術後コンピュータ断層撮影法の欠如を含む多くの弱点があります。この研究には多くの強みもあります:全患者が全く同じ技術を用いて単一の外科医によって手術され、同じ同種移植片腱が全症例で使用され、そして追跡調査に敗れた患者はいませんでした。 結論 胸骨ドッキング様式で半腱様同種移植片を用いて鎖骨上関節を再建することは、鎖骨上関節の不安定性または関節炎のための内側鎖骨切除のために手術を必要とするほとんどの患者において安定性を回復させる。他の報告された技術と比較してより少ない胸骨郭清術が必要とされるけれども、この技術を実行するとき細部への細心の注意が壊滅的な合併症のリスクを減らすために必要とされます。 免責事項 著者、その直近の家族、および彼らが所属している研究基盤は、この記事の主題に関連する商業的団体から金銭上の支払いまたはその他の恩恵を受けていません。 参考文献 1 K Bak 、K Fogh 腱自家移植片を用いた慢性前部不安定胸骨鎖骨関節の再建:中期から長期の追跡調査結果 J Shoulder Elbow Surg 、23 (2013 )、pp。245 – 250 http://dx.doi.org/doi:10.1016/j.jse.2013.05.010 CrossRef Google Scholar 2 RK Beals 、DD Sauser 鎖骨の非外傷性障害 Jアムアカデミー整形外科のSurg 、14 (2006 )、頁205 – 214 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード 3 JW Gardeniers 、J Burgemeester 、J Luttjeboer 、WH Rijnen 外科技術:ポリジオキサノンエンベロープ形成術を用い胸鎖関節luxationsの安定化の結果 CLIN整形外科Relat RES 、471 (2013年)、頁2225 – 2230 http://dx.doi.org/10.1007/s11999-013-2890-1 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード 4 TO Higginbotham 、JE Kuhn 胸骨頸部関節外傷性疾患 Jアムアカデミー整形外科のSurg 、13 (2005 )、PP。138 – 145 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード 5 K 川口、S 田中、H 吉富、I 永井、W 佐藤、T カリタ、T 近藤 慢性前胸鎖骨関節脱臼のための二重8の字再建法 Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 、23 (2015 )、pp。1559 – 1562 http://dx.doi.org/10.1007/s00167-014-2979-4 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード 6 JC Kirby 、E Edwards 、A Kamali Moaveni 管理および鎖骨上関節脱臼後の機能的転帰 傷害、46 (2015 )、頁。1906年の- 1913年 http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2015.05.050 記事のダウンロードPDFを見るScopus Google Scholar 7 F Martetschlager 、S Braun 、S Lorenz 、A Lenich 、AB Imhoff グラシリス腱自家移植片を使用した鎖骨上関節再建のための新しい技術 Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 、24 (2016 )、pp。2225 – 2230 http://dx.doi.org/10.1007/s00167-015-3570-3 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード 8 F Martetschlager 、RJ Warth 、PJ Millett 不安定性および 鎖骨頸部 関節の変性性関節炎:現在の概念レビュー Am J Sports Med 、42 (2014 )、pp。999 – 1007 http://dx.doi.org/10.1177/0363546513498990 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード 9 M Petri 、JA Greenspoon 、MP Horan 、F Martetschlager 、RJ Warth 、PJ Millett 胸骨頸部 関節不安定 症 に対する自家移植再建 術後の 臨床転帰 J Shoulder Elbow Surg 、25 (2016 )、pp。435 – 441 http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2015.08.004 記事のダウンロードPDFを見るScopus Google Scholar 10年 JM Quayle 、MW Arnander 、RG Pennington 、LP。 鎖骨上関節不安定性の Rosell 人工靭帯再建:初期の結果を伴う新しい外科技術の報告 テックハンドアップEXTREMのSurg 、18 (2014 )、頁。31 – 35 http://dx.doi.org/10.1097/bth.0000000000000027 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード 11 JC Quispe 、B ハーバート、VP Chadayammuri 、JW キム、J ハオ、M ヘイク、他。 急性後方胸骨鎖骨関節脱臼に対する関節内プレーティング:有効な治療選択肢? Int Orthop 、40 (2016 )、pp。1503 – 1508 http://dx.doi.org/10.1007/s00264-015-2952-y Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード 12年 JB サバティーニ、JR Shung 、TB クレイ、LO Oladeji 、DJ Minnich 、BA ポンセ 増補同種移植片8の字胸鎖関節再建の成果 J Shoulder Elbow Surg 、24 (2015 )、pp。902 – 907 http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2014.10.001 記事のダウンロードPDFを見るScopus Google Scholar 13年 G 歌手、P フェリック、T クラウス、R エベル ハムストリングスを使用した8の字のテクニックによる活動的な患者における鎖骨上関節の再建 Jショルダー肘のSurg 、22 (2013 )、頁。64 – 69 http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2012.02.009 記事のダウンロードPDFを見るScopus Google Scholar 14年 EE、 スペンサー Jr 、JE クーン 胸骨頸部関節不安定症に対する再建の生体力学的解析 J骨関節のSurgアム、86-A (2004 )、頁98 – 105 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード 15年 F Tepolt 、PM キャリー、PC Heyn 、NH。 青年期集団における ミラー 後方胸骨頸部関節外傷:メタアナリシス Am J Sports Med 、42 (2014 )、pp。2517 – 2524 http://dx.doi.org/10.1177/0363546514523386 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード 16 O Uri 、K Barmpagiannis 、D Higgs 、M Falworth 、S Alexander 、SM Lambert 胸骨腺 筋腫様腱移植片を使用した鎖骨上関節不安定 症 に対する再建後の臨床転帰 J Bone Joint Surg Am 、96 (2014 )、pp。417 – 422 http://dx.doi.org/10.2106/jbjs.m.00681 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード 17年 RJ ワース、JT リー、KJ キャンベル、PJ。 ミレー 関節鏡視下胸鎖骨関節切除術関節形成術:技術ノートと図解症例報告 Arthrosc Tech 、3 (2014 )、pp。e165 – e173 http://dx.doi.org/10.1016/j.eats.2013.09.019 記事のダウンロードPDFを見るScopus Google Scholar メイヨークリニック施設内審査委員会はこの研究を承認した(IRB#14-005192)。 ©2018作者。American Shoulder and Elbow Surgeonsを代表してElsevier Inc.によって公開されています。 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2468602618300305