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メディケア償還は、患者満足度の尺度に結び付けられています。これらの措置が払い戻しに与える影響にもかかわらず、疼痛管理と患者の満足度との関係は不明のままです。本研究は、疼痛管理に対する従来の患者の認識と関節置換術後の全体的な満足度との関係を評価することを目的としている。
方法
この研究は連続した原発性股関節全置換術と膝関節全置換術の遡及的レビューである。完全な股関節全置換術(N = 106)および全膝関節置換術(N = 196)を受けた合計286人の患者が、医療従事者のヘルスケア提供者およびシステム調査の完了を評価した。疼痛管理、コミュニケーション、および病院の満足度は、満足のいくグループまたは満足のいくグループに分類された。これら2つのグループは、視覚的アナログスケール(VAS)、モルヒネ等価物におけるオピオイド使用、入院期間、麻酔の種類、および人口統計の観点から比較されました。
結果
評価された質問のいずれについても、平均VASおよびオピオイド使用は患者グループ間で異ならなかった。疼痛領域の質問に対して「常に」と回答した人は、他の回答をした患者と比較して、統計的に短い滞在期間を持っていました。平均して、コミュニケーションの問題について「常に」承認した人は若かった。
結論
満足のいく疼痛管理とスタッフとのコミュニケーションを支持した患者は、滞在期間が短かった。調査スコアと、VASやオピオイド使用などの従来の疼痛管理対策との間に関係はありませんでした。これは、疼痛管理に対する患者の認識を評価する上での私たちの主要な疼痛測定の関連性に疑問を投げかけます。入院期間は、疼痛管理に対する患者の満足のためのより良い代用マーカーとなり得る。
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キーワード
疼痛管理トータルヒップ総膝患者報告の転帰
前書き
疼痛管理は、医療の質と患者の転帰改善の重要な要素としてますます認識されています。適切な疼痛管理は、早期の動員、入院期間の短縮、およびコストの削減に関連しています [1]。2001年に、ヘルスケア組織の認定に関する共同委員会は、疼痛の広範囲にわたる過少治療の推定に応じて疼痛管理のための基準を発表した [2]、 [3] 。彼らの勧告は、痛みを評価するための明確な測定基準を確立し、これらの基準を日常業務に取り入れることを含んでいました。結果として、病院は術後の疼痛管理を全体的な患者満足度の指標として使用してきた。
2007年に、メディケアおよびメディケイドサービスセンター(CMS)は、医療従事者に医療提供者およびシステムの病院消費者評価(HCAHPS)調査[4] を通して患者の満足度を報告するよう要求しました。患者に行われたこの調査は、治療過程における疼痛管理に対する彼らの認識についての質問で構成されています。測定された9つのドメインには、医師とのコミュニケーション、看護師とのコミュニケーション、病院スタッフの対応、薬物治療に関する情報、退院情報、病院環境の清潔さ、病院環境の静粛性、ケアの変遷、および疼痛管理が含まれます。
HCAHPS調査は、医療の質を評価するための比較基準として使用されており、病院の価値に基づく購入プログラムの一部として病院への払い戻しに結び付けられています[5]。現在のCMSガイドラインは、患者が病院に9/10を超えるスコアまたは「常に」回答を授与したときに信頼を得ています。結果として、病院組織は、疼痛管理に多くの注意を集中しながら、HCAHPSスコアを改善しようとしています。調査が払い戻しに多大な影響を与えたにもかかわらず、疼痛管理と患者の満足度の関係は整形外科文献では厳密には評価されていません。
本研究では、HCAHPSデータを用いて、患者の疼痛管理に対する認識と一般的な満足度とケアレベルとの間に関係があるかどうかを評価した。この研究は、最も広く報告されている2つの疼痛対策、VASとオピオイドの使用法、およびそれらの関節形成術患者のHCAHPSに対する反応との関係を具体的に検討することを目的としています。我々の仮説は、患者の満足度が疼痛管理の認知および入院期間の長さに直接関連し、伝統的な疼痛対策はより多様な関係を有する可能性があるということである。
材料と方法
この研究は、2013年10月から2015年1月までに3人の交わり訓練を受けた関節再建外科医によって行われたすべての一次人工股関節および人工膝関節全置換術の遡及的レビューである。すべての手術は三次紹介医療システム内の同じ郊外病院で行われた。2013年10月1日と2015年1月1日の間に、560件のHCAHPS調査が、膝関節または股関節形成術を受けた患者に郵送されました。。手術日の90日前に私たちの特定の病院で以前に入院患者と接触していなかった場合、患者はHCAHPS調査を受ける資格がありました。この90日間に外来診療を受けた患者、または当社の医療システム内の別の事業部に入院した患者は、設定されたアルゴリズムに従って、まだこの調査を受ける資格がありました。合計302名の患者がHCAHPS調査に回答しました。これは分析に含まれています。これらの302人の患者から、106人の患者が股関節形成術を受け、196人の患者が膝関節全置換術を受けた。診断関連グループコード469および470は、3人の股関節および膝関節形成術外科医に関連するHCAHPS調査結果の報告書を作成するために私たちのHCAHPSベンダーによって使用されました。最終分析は、人口統計とHCAHPSデータセットの両方にデータがある191人の患者から構成されていた。HCAHPSデータセットのデータが不完全なため、26人の患者が我々の分析から除外された。HCAHPSデータセットに重複した医療記録番号があり、対側手術が推定されたため、10人の患者も分析から除外しました。調査で回答が得られなかったため、最大75人の患者が個別の質問分析から除外されました。疼痛管理(質問13および14)、コミュニケーション(質問16および17)、および病院の満足度(質問21および22)の質問に対する回答は、満足または不満足の回答に階層化された。予想される標準治療が異なる領域ごとに常に満たされていると患者が報告したとき、満足のいく反応が達成された。それ以下のものはすべてCMS償還システムでは望ましくないと見なされます。調査は、CMSが承認した調査会社であるPress Ganeyによって収集されました。この研究は、施設内審査委員会の承認を得て実施された。
疼痛管理(質問13と14)
患者は疼痛管理に関する2つの質問に答えるよう求められた:(1)「あなたの疼痛はどのくらいの頻度でうまく管理されたか」および(2)「スタッフは疼痛管理のために全力を尽くしたか」。 4点リッカート尺度:決して、時々、通常、そして常に。分析のために、調査の答えが常に正しければ疼痛管理は満足のいくものと考えられた。他のすべての回答(決して、時々、または通常)は、満足できるものとは見なされませんでした。
コミュニケーション(質問16、17)
患者は、病院スタッフとのコミュニケーションに関する2つの質問に答えるよう求められました。(1)「あなたに新薬を与える前に、病院スタッフはどのくらいの頻度でその薬の用途を教えてくれましたか」。 4点のリッカート尺度を使用して回答が提供された:決して、時々、通常、そして常に。分析のために、調査の答えが常に正しければ疼痛管理は満足のいくものと考えられた。払い戻しの対象となるのは、常に唯一のスコアです。他のすべての回答(決して、時々、または通常)は、満足できるものとは見なされませんでした。
満足度(質問21と22)
全体的な満足度は、我々の仮説の主な結果変数でした。HCAHPS質問票には、満足度に関する2つの独立した質問が含まれていました。0から10までの任意の数を使用します。0は可能な最悪の病院、10は可能な最高の病院です。質問に対する回答が9または10である場合、患者は入院に満足したと分類された。他のすべての回答は満足できないと分類された。2番目の質問は患者に尋ねた、あなたはあなたの友人や家族にこの病院を勧めますか?回答は4段階の尺度で提供されました。確かにいいえ、おそらくいいえ、おそらくはい、そして間違いなくはいです。彼らは間違いなくそう答えた場合、患者は満足できるものとして分類された。他のすべての回答は不十分と考えられた。www.hcahpsonline.com [4]。
全関節置換術のための疼痛管理プロトコルが標準化された。すべての患者は、徐放性モルヒネ15 mg、メロキシカム 15 mg、および経口アセトアミノフェン975 mg からなる術前プロトコルに準拠していました。他の方法で禁忌がない限り、すべての患者は上級スタッフ麻酔科医によって置かれた脊椎麻酔薬を受けました。術中に、エピネフリン1mgおよびケトロラク30mgを含む希釈ロピバカイン300mg120mLの関節周囲注射を局所投与に使用した。手術後、患者は術後麻酔から移行しました看護師が痛みのレベルを監視し始めたそれぞれの個室へのケアユニット。術後の痛みのレジメンは24時間、メロキシカム毎日15ミリグラム、スケジュールされた経口アセトアミノフェン975 mgの8時間ごとのために徐放性モルヒネ15mgの8時間ごとに構成され、そしてオキシコドンのために必要に応じて1〜2 mgの静脈内モルヒネと、必要に応じて5〜10 mgの画期的な痛み。VASスコアは、看護師によって 2〜4時間ごとに電子カルテ(Epic、Verona、WI)に記録されました。プロトコルごと、疼痛評価4時間ごとに必要です。しかし、鎮痛薬などの介入が行われた場合は、別の疼痛評価が行われました。標準化されたマルチモーダル疼痛レジメンを投与した。このレジメンは、予定通りに必要に応じて経口オピオイド投薬、突破口用の静脈内オピオイド投薬、経口抗炎症薬および24時間体制のアセトアミノフェンから構成された。氷のような非医学的な救済措置、再配置、およびベッドの側面への早期動員が用いられた。当時は術後1日目まで理学療法を受けていませんでした。
統計分析
調査に基づいて、患者は満足できるグループと満足できないグループに分類されました。2群のVAS、モルヒネ等価物におけるオピオイド使用、および滞在期間を分析した。私たちは、レースの種類を含む人口統計データ収集(全身麻酔地域の対)、手術室の時間、外科時間、ボディ・マス・インデックス、身長、体重、年齢、性別を。統計的有意性は、P ≦0.05に設定した。全ての分析はR 3.2.2(R Foundation、Vienna、Austria)を用いて計算した。Welchのt検定とMann-Whitney Uを使用しました。数値データの2つのグループ間の平均応答の違いを見つけるためのテスト。カテゴリカルデータについて、カイ二乗検定を使用して2つのグループ間の平均応答の差を見つけました。
結果
表1、表2、表3、表4、表5、表6に、各質問の結果を示します。平均疼痛スコア、投与された総オピオイド単位、手術室時間、手術時間、および麻酔の種類は、6つの質問のいずれについても2つのグループ間で異ならなかった。平均して、常にコミュニケーションの質問を支持した人は、別の答えを出した人よりも若かった。統計的に有意な違いを示した人口統計は他にありません。
表1。質問13. a
変数b 回答の総数 全体平均値 その他の回答数 他の応答における平均値 常時レスポンス数 常時レスポンスの平均値 P値
痛みのスコア 221 3.33±1.71 53 3.19±1.55 168 3.37±1.76 .485
オピオイド合計 221 146.71±83.82 53 148.15±90.69 168 146.26±81.81 .892
滞在日数 209 2.24±0.56 48 2.50±0.65 161 2.16±0.51 <.001 太字の値は、閾値0.05未満の統計的有意性を示します。 ある 質問13は、「あなたの痛みはどれくらい頻繁にうまくコントロールされていたのですか」でした。他のそしていつもの反応は、痛み、オピオイドの使用、そして滞在期間と相関していました。 b 疼痛スコアは視覚的アナログ尺度で測定した。オピオイドの使用はモルヒネ当量で測定した。滞在期間は日数で測定されました。他の反応と常に反応には滞在期間に有意差がありました。 表2。質問14. a 変数b 回答の総数 全体平均値 その他の回答数 他の応答における平均値 常時レスポンス数 常時レスポンスの平均値 P値 痛みのスコア 223 3.33±1.70 18年 2.65±1.66 205 3.39±1.70 .088 オピオイド合計 223 146.83±83.77 18年 120.39±100.71 205 149.15±82.00 0.25 滞在日数 211 2.23±0.57 14年 2.43±0.51 197 2.22±0.57 .102 ある 質問14は、「スタッフが疼痛管理を手助けするために全力を尽くしたのはどのくらいの頻度でしたか?」でした。他のそしていつもの反応は、痛み、オピオイドの使用、そして滞在期間と相関していました。 b 疼痛スコアは視覚的アナログスケールで測定した。オピオイドの使用はモルヒネ当量で測定した。滞在期間は日数で測定されました。 表3。質問16. a 変数b 回答の総数 全体平均値 その他の回答数 他の応答における平均値 常時レスポンス数 常時レスポンスの平均値 P値 痛みのスコア 181 3.23±1.88 36 3.06±1.55 145 3.27±1.96 .502 オピオイド合計 181 145.56±87.88 36 131.78±67.59 145 148.98±92.10 0.210 滞在日数 169 2.20±0.55 35 2.40±0.60 134 2.15±0.53 0.024 太字の値は、閾値0.05未満の統計的有意性を示します。 ある 質問16は、「あなたに新しい薬を与える前に、病院の職員がその薬が何のためにあるのかをあなたにどのくらいの頻度で伝えたか」でした。他のそしていつもの反応は、痛み、オピオイドの使用、そして滞在期間と相関していました。 b 疼痛スコアは視覚的アナログスケールで測定した。オピオイドの使用はモルヒネ当量で測定した。滞在期間は日数で測定されました。他の反応と常に反応には滞在期間に有意差がありました。 表4。質問17. a 変数b 回答の総数 全体平均値 その他の回答数 他の応答における平均値 常時レスポンス数 常時レスポンスの平均値 P値 痛みのスコア 176 3.13±1.65 89 2.96±1.58 87 3.30±1.71 .166 オピオイド合計 176 145.27±88.26 89 136.52±81.04 87 154.22±94.70 .185 滞在日数 165 2.20±0.55 82 2.32±0.56 83 2.08±0.52 0.008 太字の値は、閾値0.05未満の統計的有意性を示します。 ある 質問17は、「あなたに新しい薬を与える前に、病院の職員があなたが理解できる方法で起こりうる副作用をどのくらいの頻度で説明したか」でした。他のそしていつもの反応は、痛み、オピオイドの使用、そして滞在期間と相関していました。 b 疼痛スコアは視覚的アナログスケールで測定した。オピオイドの使用はモルヒネ当量で測定した。滞在期間は日数で測定されました。他の反応と常に反応には滞在期間に有意差がありました。 表5。質問21. a 変数b 回答の総数 全体平均値 レスポンス<9 応答の平均値<9 レスポンス≥9 応答の平均値≥9 P値 痛みのスコア 228 3.36±1.87 19年 3.21±1.29 209 3.38±1.92 .616 オピオイド合計 228 145.13±84.06 19年 142.87±87.29 209 145.34±83.97 .907 滞在日数 215 2.23±0.56 18年 2.22±0.43 197 2.23±0.57 0.950 ある 質問21では、0から10までの範囲で病院を評価し、0を可能な限り最悪の病院、10を最高の病院として評価しました。反応は、9未満の反応および9以上の反応に層別化された。これらの反応は、疼痛、オピオイドの使用、および入院期間と相関していた。 b 疼痛スコアは視覚的アナログスケールで測定した。オピオイドの使用はモルヒネ当量で測定した。滞在期間は日数で測定されました。 表6。質問22. a 変数b 回答の総数 全体平均値 レスポンス<9 応答の平均値<9 レスポンス≥9 応答の平均値≥9 P値 痛みのスコア 228 3.37±1.87 12年 3.44±1.68 216 3.37±1.89 .888 オピオイド合計 228 145.41±83.95 12年 174.61±97.37 216 143.79±83.10 .304 滞在日数 215 2.23±0.57 11 2.27±0.47 204 2.23±0.57 .718 ある 質問22は、患者に0から10までの彼または彼女の満足度を評価するように頼みました。反応は、9未満の反応および9以上の反応に層別化された。これらの反応は、疼痛、オピオイドの使用、および入院期間と相関していた。 b 疼痛スコアは視覚的アナログスケールで測定した。オピオイドの使用はモルヒネ当量で測定した。滞在期間は日数で測定されました。 滞在期間の分布は、質問13、16、および17のグループ間で統計的に有意な差を示しました。質問13、16、または17のいずれかに常に回答した患者は、他の回答で回答した患者と比べて滞在期間が短かった3つの質問 表7 は、退院処分に対する常にの答えを層別化するために作成された。この表には、自宅退院とリハビリテーションセンター退院の両方に対する常時反応の割合を含めた。自宅退院には、在宅医療サービスを利用した自宅への退院が含まれます。さらに、カイ二乗検定を実施して、患者が自宅に退院したのかリハビリセンターに退院したのかに応じて有意に異なる反応があったかどうかを判断した。 表7。退院処分と調査回答との相関 質問 自宅退院に対する常時反応率(%) リハビリテーションセンター退院に対する常時反応率(%) カイ二乗検定(P値) 質問13 77.2 69.0 .31 質問14 91.9 89.7 .68 質問16 84.2 71.4 .12 質問17 56.2 38.1 .10 質問21 92.7 87.1 .26 質問22 95.0 87.1 .06 討論 これは、全関節置換患者におけるHCAHPS患者調査スコアと従来の疼痛測定基準との関係を分析した最初の研究です。この研究では、HCAHPS調査の得点とVASなどの従来の入院患者の疼痛管理基準との間に関連性は見られませんでした。この研究はまた、オピオイドの使用と適切な疼痛管理に対する患者の認識との間に関係を見いださなかった(質問13)。臨床医はしばしば痛みを管理する上で2つの方向に引っ張られているのに気づきます。一方で、臨床医は将来の依存を防ぐためにオピオイドの使用を制限するよう奨励されています。反対に、臨床医は、オピオイド薬を制限すると患者報告の得点に悪影響を及ぼす可能性があり、これが償還に影響を及ぼす可能性があることに注意してください。この研究は、オピオイドの使用を制限することが患者報告の疼痛スコアに悪影響を与えるかどうかを疑問視するのに役立ちます。この研究は、より短い入院期間が適切な疼痛管理に対する患者の認識(質問13)および疼痛管理に関する患者へのスタッフのコミュニケーション(質問16および17)に関連していることを見出した。また、我々の文献の多くは、様々な外科的アプローチ、カテーテルベースの麻酔薬や関節周囲のような疼痛管理法と標準的またはリポソーム性のブピバカインとを比較していますこれらの伝統的な測定基準に依存しています。これは、この新しい患者中心のアウトカムの世界における優位性を評価するために私たちがよく使用するこれら2つの伝統的な測定基準の有用性に疑問を投げかけるものです。 HCAHPSを実施する際の最大の推進力の1つは、入院中の患者の痛みを確実に制御することでした。約2%のメディケア払い戻し調整額の約3分の1 は、伝統的に疼痛管理の管理に関連しています。HCAHPSスコアと伝統的な疼痛測定基準との間には関係が見いだされなかったので、この研究は関節置換患者の疼痛管理の認識に関連するので、伝統的な疼痛測定自体の妥当性に疑問を投げかける。調査は退院後6週間以内に患者に行われる[6]。。この延長された時間間隔は、彼らの入院中に患者の痛みがどれだけうまく管理されたかについての想起バイアスを可能にする。退院と調査が送られるまでに時間差があるので、HCAHPS調査は、関節全置換術後の患者の現在の満足度をよりよく反映する可能性があります。いくつかの研究は、全関節置換術後の満足度は多因子性であり、周術期の患者ケアを超えて広がることを示しています。患者の心理状態、社会経済的地位、退行性関節疾患の理解、および転帰への期待は、全関節置換術後の満足度の重要な予測因子です [7]、 [8]。、[9]。結果として、HCAHPS調査に影響を与える可能性がある多くの交絡因子があります。一方、分析しようとしている介入がVASやオピオイドの使用などの伝統的な疼痛対策に関連している場合、報告された結果の対策の患者側からの影響を正しく理解できていない可能性があります。 HCAHPSスコアは払い戻しに関連しているため、これらの調査は医療制度にとって重要な財政的役割を果たしています[5]。。この取り決めの背後にある動機は、払い戻しを患者の転帰に合わせることでした。配置はよく意図されているかもしれませんが、インセンティブがどのように病院や医師の行動に影響を与えるように設計されているかについての混合信号があります。HCAHPSで測定されたドメインが患者に付加価値を反映することを意図している場合、術前および術後の臨床的および機能的転帰の変化が最も適切な測定基準となるでしょう。HCAHPSで測定された領域が入院中の患者の全体的な経験を測定することを目的としている場合、退院時に調査を完了すると、より実用的なデータが得られる可能性があります。しかしながら、CMSは退院時に調査を提出することを許可していません[6]。. Clarification on intent will allow hospitals to successfully implement processes and protocols designed to meet these metric targets. As health-care reform progresses, it is key to make sure our desired outcome measures are indeed valid if we are making value-based decisions centered around their results. This is especially true with the wide array of options for multimodal pain control after joint replacement. この研究は、より短い入院期間を有する患者が、彼らの疼痛管理およびスタッフとのコミュニケーションのレベルにより満足していることを見出した。この研究は有意な相関関係を見いだしたが、相関関係は必ずしも因果関係を意味するわけではないので、結論を出す際には慎重にならなければならない。しかし、これから得られる合理的な推論がいくつかあります。第一に、患者の痛みがよく制御されていると患者が信じている場合、自分のケアで安全に自宅に退院することができます。これは、なぜこれらの患者が自分の疼痛がうまく管理されていると思わなかった患者より早く退院したのかを説明するかもしれない。この研究では、コミュニケーションの改善が入院期間の短縮につながると結論付けることはできませんが、その関連性は直感的です。 この研究にはいくつかの弱点があります。第一に、これは遡及的研究であり、意図的に確固たる結論を引き出すには限界があります。データは看護記録によって提供されますが、これはこれらの疼痛研究の標準となることがよくあります。修正Mankoski 疼痛尺度を用いて乾式消去疼痛ボードを実施することによって採点記録を標準化するための努力がなされた。。第二に、調査に回答した患者と調査に回答しなかった患者の人口統計学的差異に基づく潜在的なサンプリングバイアスがあるかもしれません。調査に回答した患者の人口統計データポイントはHCAHPS調査レポートに含まれていますが、HCAHPS調査に回答しなかった患者の人口統計データポイントは取得できませんでした。第三に、これらの患者のいずれについても術前疼痛測定基準は得られなかった。以前の研究では、より重篤な術前症状を示した患者は、全関節置換術後に満足する可能性が高いことがわかりました[10]、[11]。さらに、関節置換術の前に重症化した患者は、転帰に満足している可能性が低いとされています。。術前と術後の測定基準を比較することによって、全関節置換術後に患者がどのように改善するかを測定することは、いくつかのさらなる洞察を提供するかもしれません。例えば、その特定の病院からの全関節置換術後のHCAHPSサーベイスコアと生活の質の改善との間に強い関係がない場合、さらなる分析を行って、そのような患者報告が実際に全関節置換術後にどれほど敏感かを評価することができる。この新しい分析は、患者に価値を提供するためのより信頼性の高いマーカーになるかもしれません。払い戻しをこの種の患者の転帰に結び付けることは、医療において最も価値を生み出すための最良の方法です[12]。。最後に、より長い臨床的追跡調査結果を得ることは、我々がHCAHPS調査をよりよく特徴付けるのに役立つだろう。例えば、6ヵ月の追跡調査でHCAHPSサーベイスコアと臨床転帰との間に強い相関がある場合、そのようなサーベイスコアが転帰の代用として使用できるかどうかを分析するか、または単に必要とされる心理的および社会的影響を予測できる。より多くの修正。 結論 HCAHPS調査で報告された患者満足度スコアは、CMSの払い戻しに直接影響しています。この遡及的レビューは、全関節形成術を受けた患者における患者満足度スコアと疼痛管理の認識との間の関係をさらに特徴付ける。データは、満足のいく疼痛管理に対する患者の認識および疼痛管理に関するスタッフのコミュニケーションがより短い滞在期間に関連していることを明らかにしている。調査スコアと、VASやオピオイド使用などの従来の疼痛管理対策との間に関係はありませんでした。これは、関節置換術患者における伝統的な疼痛対策の臨床的関連性に疑問を呈する。滞在期間はより良い代理マーカーであり得る 疼痛管理に対する患者の満足のために、そしてより全体的な疼痛転帰測定へのさらなる調査を支持する。 付録A 。補足データ Word文書のダウンロード(83KB)docxファイルに関するヘルプ Abouljoudのための利益相反の声明。 Word文書のダウンロード(23KB)docxファイルに関するヘルプ デイビスの利益相反に関する声明。 Word文書のダウンロード(39KB)docxファイルに関するヘルプ ユングに対する利益相反の声明。 Word文書のダウンロード(27KB)docxファイルに関するヘルプ Okoroha利息計算書の対立。 Word文書のダウンロード(39KB)docxファイルに関するヘルプ ケラーのための利益相反の声明。 Word文書のダウンロード(31KB)docxファイルに関するヘルプ Srivastavaのための利益相反の声明。 参考文献 [1] CA Warfield 、CH カーン 急性疼痛管理。アメリカの病院におけるプログラムとアメリカの成人の間の経験と態度 麻酔学、83(1995)、p。1090 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード [2] DM フィリップス JCAHO疼痛管理基準が発表されました。医療機関認定に関する合同委員会 JAMA、284(2000)、p。428 Scopus Google ScholarのCrossRef ビューレコード [3] PH Berry 、JL Dahl 新しいJCAHO疼痛基準:疼痛管理看護師への影響 Pain Manag Nurs、1(2000)、p。3 記事のダウンロードPDFを見るScopus Google Scholar [4] メディケアおよびメディケイドサービスセンター。HCAHPSファクトシート http://www.hcahpsonline.org/files/August%202013%20HCAHPS%20Fact%20Sheet2.pdf(2013 ) [アクセス04.05.17] Google Scholar [5] KA Petrullo 、S. ラマー、O. 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