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管理するためのダウンロード可能なオープンアクセス英国のガイドライン複合性局所疼痛症候群(CRPS)は、2012年ケアは学際的であるため、利用されているとCRPSの患者のケアにかかわる読者が強く、これらのガイドラインを読むことをお勧めします。2012年以降、CRPS管理におけるいくつかの治療法の役割を明確にするのに役立っているいくつかのより大きな無作為化対照試験(RCT)があったが、その後のメタ分析の結果は矛盾している。152人の患者を対象としたRCTの初期のデータでは、 下肢CRPS患者では従来の脊髄刺激よりも後根神経節刺激の優位性が示唆されています。低線量の役割を調査している111人の患者を含むRCT長年のCRPSにおける静脈内免疫グロブリン治療は、この治療からの利益を示すことができませんでした。侵害受容性および神経因性疼痛薬がCRPSから疼痛を軽減することができるという直接的な証拠がないにもかかわらず、整形外科医が関連ガイドラインに従ってこれらの薬による治療を開始し、必要に応じてこれらの薬をモニターおよび滴定するよう依頼することは合理的である。英国のCRPSガイドラインに従って、CRPS管理に対する非外科的アプローチは、以下の4つのケアの柱に集中しています:教育、身体的リハビリテーション、痛みの軽減、そして適切な場合には心理的介入。
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キーワード
CRPS後根神経節刺激免疫グロブリン治療痛みの軽減リハビリ脊髄刺激
前書き
複雑性局所疼痛症候群(CRPS)は、感覚、運動、自律神経、皮膚および骨の異常に関連した、四肢の衰弱性の痛みを伴う症状である。CRPSは通常、その手足を傷つけた後に起こります。しかし、トラウマの重症度との関係はなく、場合によっては、急激なトラウマがまったく発生しないこともあります。CRPSの原因は不明であり、そして現在の仮説は、末梢性病態と中枢性病態生理学との間に相互作用があることを示唆している。1
診断は臨床的なものであり、関連する病態生理学的メカニズムの根底にある様々な仮説を議論すること、または診断がどのようにして達成され、読者がこの問題に関する他の文献に導かれるかについて議論することはこの論文の範囲を超えている。2。3
ロンドンのRoyal College of Physiciansにより発表された、プライマリーケアおよびセカンダリーケアにおけるCRPSの診断、紹介および管理に関する2012年英国ガイドラインの作成1では、CRPS患者における管理戦略のエビデンスベースが厳密に検討され、その作品の内容に基づいています。[注:これらのガイドラインは、この論文が出版のために提出された後のいつか、2018年7月に更新されました。1 ] CRPSに罹患している患者の臨床ケアに携わっている読者は、これらのガイドラインを読むことを強く推奨されます。要約すると、CRPSの管理に対する非外科的アプローチは、ケアの次の4つの柱を中心:教育、物理的なリハビリテーション、痛みの軽減と適切な場合は心理的介入。これは、早期に配信されなければならないと患者は痛みが完全に、または部分的に、少なくとも85%に解決されると安心する必要がある1 継続的なものの、発症後2年18ヶ月例運動機能障害四肢障害を持つが共通していてもよいです。もちろん、個人的な経験だけではうまくいかない場合、臨床医は改善しない患者の15%しか覚えていない傾向があります。この証拠をより詳しく検討したい読者は、NICEガイドラインの要約および国際疼痛学会(IASP)の勧告の要約を用いた、CRPSにおける疼痛の治療のための無作為化対照試験(RCT)の系統的レビューの結果の要約に向けられる。にとって2012英国のガイドライン1の付録 14およびRCTの最新のレビューで提供されている神経因性疼痛は、ハンドインストラクショナルコース2017ハンドブックの欧州手術学会連合で提供されています。4証拠は矛盾する可能性があります – これの良い例は、500mgのビタミンCを投与することが橈骨遠位端骨折を患っている患者のCRPSを予防するかどうかを調べることに関する研究です。2つの研究(同じ最初の作者によって行われた)は利益を示唆しましたが、別の研究は利益を全く示唆しませんでした。紛らわしいことに、これら3つの研究に基づく2つの最近のメタアナリシス(したがって、同じ数の患者を見る)は、異なる結論を導き出しました。5、6!
教育
CRPS患者の管理は、CRPSが認識された状態であることを患者に安心させることを含むべきです1 – 原因はよくわかっていないが – そして、疼痛は少なくとも85%の症例で完全にまたは部分的に解消するが、一部の患者では進行中の運動機能障害が起こる可能性がある。与えられた。開業医は、疾患に関する明確な診断、情報および教育を提供することによって患者を支援し、現実的な目標を設定するのを助け、そして可能であれば患者のパートナーおよび/または他の家族を巻き込むことができる。付随する病理はまだ実用的、除外されていないために疑わCRPS、またはCRPSの患者を提供するための最良の機能的なアドバイスを通知する証拠の欠如があるかもしれないが、なだらかな四肢の使用とアクティブなライフスタイルの奨励は穏やかで、推奨される四肢移動(整形外科の理由で禁忌でない限り)、患肢に頻繁に注意を払い、患肢の「脱感作」を試みながら(患部を異なる質感の布地で軽くなでながら見ながら、より活発に使用する(例:体重 – )。許容されるときは、ベアリングとストレッチ)1
身体リハビリテーション
作業療法士および理学療法士のための専門的ガイダンスでは、英国のCRPSガイドラインは、軽度から中等度の疾患を呈する患者および最近発症した重症疾患を迅速に治癒する患者を治療することができると述べている。これらのアプローチの多くはRCTのるつぼの対象ではありませんでしたが。とりわけこれらのアプローチの推進力は、患者が自分のペースを上げて現実的な目標を設定するだけでなく、痛みを伴う四肢に運動して注意を払うことによって、自分の状況を自己管理することです。セラピストは対処やリラクゼーションのスキルを教えることができ、長期間の不動化や痛みを伴う四肢の隠蔽を避ける必要があることを患者に教育することができます。1
指針はまた、中等度または重度の疾患および/または回復不良を示す特徴がある場合には、集学的な疼痛クリニックまたは専門ユニットへの早期紹介を行うことを勧告する。これを促す可能性があるのは、中等度から重度の徴候や症状を伴う症状(外傷後の非常に最近の発症の場合を除く)、ジストニアの存在、治療開始から4週間以内の治療効果の欠如、または進行中の治療にもかかわらず、患者の徴候または症状が悪化するか、改善が持続されない
段階的な運動画像がこの状況では有益であるという強力で質の高い証拠があるので、リハビリテーションが専門ユニットまたはCRPSの専門知識を持つセラピストによって行われる場合、これは提供されるかもしれません。鏡視フィードバック療法が有益であるといういくつかの中程度の質の証拠もある- これは脳卒中後のCRPS患者において見られたが。CRPS特有のリハビリテーション技術を提供することに加えて、専門ユニットは自己投与型触覚および熱的脱感作を含む包括的戦略で患者を治療することができる触覚の正常化を目的としたもの、患部を見たり触ったりすることを含む体知覚障害を修正する戦略、患部の大きさや形状知覚の変化を正常化する精神的視覚化、運動制御と意識向上のための機能的運動技術患肢の位置、および紛争解決しようとする試みのアロディニア患者が地域社会の設定で他の人との物理的接触の恐れを減らすために再教育が必要な場合があります。
イエローフラッグ心理社会的危険因子は、セラピストが最適以下の治療反応に寄与する原因を理解するのを助けることができます。1
痛みの軽減
この状態に対する医学的介入を支える根拠を支持するのを助けることができる多数の患者を有する多数のRCTは、単に存在しない。そこ様々な介入のために良い結果を示唆して多くのケースシリーズがありますが、診断後2年18ヶ月によって痛みが完全に、または部分的例は少なくとも85%に解決します条件のコンテキストで1することは困難です良い結果をもたらしたのは、それが介入であったこと、またはそれがその状態の自然な解決策であったかどうかは確かです。
介入を支持する無作為化試験から生じる証拠がある場合、これらの試験に参加している患者の数は少ない。したがって、例えば、2012年の英国のガイドラインでは、症状の発症から6か月以内に投与された場合、パミドロネート 60mgの使用が支持されています。これは小規模ではあるが質の高い研究に基づいており、症状の初期段階でビホスホネートを用いたすべての研究からのデータはビホスホネートの早期使用を支持した。2012年英国のガイドラインも脊髄刺激の使用をサポートしています – 54人の患者を対象としたRCTに基づく。ガイドラインの著者らはまた、この治療法の有効性が一般に時間の経過とともに低下するといういくつかの証拠があることを認識していました。興味深いことに、脊髄刺激と後根 神経節刺激を比較した152人の患者を含む最近の大規模RCTでは、3ヵ月後および12ヵ月後のCRPS患者でより高い治療成功率が得られた。7つの初期の研究から有望な結果から持っていたことに利益があるかもしれないことを示唆した低用量長年CRPSのための静脈内免疫グロブリン治療。これにより、111人の患者が行われた大規模RCTが行われました。8 残念ながら、それはこの治療からの利益を示すことができませんでした。
いくつかの小規模な研究のメタアナリシスは、長年のCRPSにおける低用量のIV ケタミン注入の有効性について中程度の証拠があるかもしれないが、効果の持続期間は数週間を超えて持続しないことを示唆している。ケタミンの反復投与または長期投与は、膀胱および肝臓の損傷を引き起こす可能性があるという懸念も表明されています。
コデイン、ジヒドロコデイン、トラマドール、非ステロイド系抗炎症薬(NSAID)、パラセタモールなどの単純な鎮痛薬による早期治療は、CRPSの特定の疼痛に必ずしも影響を与えない可能性がありますが、進行中の外傷関連疼痛を軽減し、補助します。動員のプロセス。2012年の英国のガイドラインは、神経因性疼痛の薬物ベース管理のための既存のガイドラインがCRPS患者の出発点として使用できることを示唆しているが、ガバペンチンに関する1つの研究は別として – それは何の利益も示さなかった – それらの神経障害性疼痛ガイドラインの基礎を形成する研究のどれも実際にCRPS患者を含んでいなかった。
星状神経節ブロックおよび静脈内局所ブロックのような介入に関しては、RCTからの証拠はこれらが有益ではないことを示唆しています。静脈内遮断の場合、一部の患者に利益を与えているのは、止血帯の長期の膨張の実際の効果であるという可能性が提起されてきた。
心理的介入
心理療法的および社会療法的方法は、特に付随する心理社会的要因または併存症が存在する場合(例えば、憂鬱な気分、疼痛関連の回避、心的外傷後ストレス障害)、不公平、および経済的な不安を認識)。多くの心理社会的問題を抱えている患者は治療がより難しいかもしれません)。段階的曝露(GEXP)治療は、CRPSにおける有効性の良い証拠を示しています。このアプローチでは、心理学者は恐怖を引き起こす状況(例:特定の動きや状況による痛みの誘発)を特定し分類します。その後、患者は徐々にこれらの状況にさらされます。理学療法士。従来のリハビリ療法と比較したGEXPの有効性は、慢性CRPS(n = 106)および最近発表された小規模および単一施設のRCTの1件の大規模症例シリーズで確認された。GEXPは痛みを軽減し機能を改善しました。9
痛みに特有の心理的介入は、通常それを必要とする人々のために学際的な痛み管理プログラムの形で提供され、そして通常適切な評価方法に基づいているでしょう。心理的介入は通常、単一療法でも標準化介入の単一セットでもない認知行動療法(CBT)の原則に従います。むしろ、CBTはさまざまな治療法の広いカテゴリーです。しかし、CBTレジメンには、ほとんどの場合、認知療法(CBTの「C」)が中心的な要素として含まれています。通常、CBTには、行動を変えるように設計された介入(CBTの ‘B’)、およびオペラント治療、対処スキルのトレーニング、リラクゼーションの組み合わせ戦略、ペーシングまたは活動休息のサイクリング、運動および活動管理、そして楽しい活動スケジューリング。1
痛み以外の症状や徴候の管理
英国の2012年ガイドラインでは、CRPS関連四肢ジストニアについては、経口薬を含む他のすべての選択肢が失敗した場合にのみ髄腔内バクロフェン治療を検討することができ、この治療は専門センターでのみ実施すべきであると示唆している。このガイドラインはまた、CRPS関連ジストニアに対する局所ボツリヌス毒素の全体的な有効性が低いことを示唆しています。ガイドラインは、経験豊富な理学療法士による連続的な添え具合がジストニアのいくつかの症例を症状的に改善するかもしれないが、減感作療法の実施のために四肢を露出する時間を与えるように注意されるべきであると続けている。
難治性で手足の腫れを無効にしている場合は、リンパ浮腫の看護師からのアドバイスを求めるべきであり、脊髄刺激が四肢の腫れを減らすことができるという報告があります。感染の有無にかかわらず、CRPSおよび皮膚潰瘍を有する患者では、組織の生存率および/または皮膚科学的見解をできるだけ早く探求するべきである。四肢浮腫と並行して潰瘍が発生する場合、脊髄刺激による浮腫の軽減は潰瘍の治癒を促進する可能性があります。
CRPSでの長期サポート
CRPS患者の一部は長期的な支援を必要とする進行中の症状を持ち、通常は低水準であり、英国の2012年ガイドラインではこれに関するさらなるアドバイスとガイダンスを提供しています。
CRPSの管理における手術の役割
CRPSを引き起こす可能性があります一般的な条件の一つは、遠位橈骨の骨折です。それは、同等の重症度で、手術的または非手術的のいずれかで治療された骨折において起こり得る。前者の場合、患者は同意プロセスの一環としてこのことについて警告を受けている可能性がありますが、症状の性質を完全には理解していない可能性があります。後者(手術を受けていない治療を受けたグループ)では、通常、患者にとってショックとなり、何が問題で誰が責任を負うのかを突き止めようとします。この時点で、治療外科医を含む学際的なチーム設定で患者をカウンセリングおよび治療することは、患者にとってかなりの利益となるでしょう。
CRPSが活動しているときに追加の手術を行うことには消極的です。CRPS の再発率は、その状態がまだ活発なときに選択的手術が行われた場合によく証明されます。図1は、 2 本の例外が発生することになる、末梢神経などの挟み込み手根管症候群。症状が苦痛であり、ステロイド注射を含む保守的な治療が失敗した場合、手根管開放術を実施することは合理的でしょう。
長期間の硬直を防ぐためのCRPSの初期段階における手と手首の関節の麻酔下での操作(MUA)の利点は、文献では十分に証明されていません。しかしながら、外科的著者は、6ヶ月目前後のMUAが中等度のCRPSを有する患者に役立つ可能性があると信じています。
手のCRPS の長期的な後遺症は、関節の硬直、典型的には中手指節間ジョピン(MCPJ)の過伸展および近位指節間関節(PIPJ)の屈曲である。副子の賢明な使用を含む治療は、これを減らすのに重要な役割を果たすことができます。MCPJ剛性は、CRPSの消失後(典型的には発生後約2年後)の有意な機能的制限およびこれの関節炎による矯正を引き起こし得る。屈曲変形が特に非常にひどい場合を除き、PIPJはそのままにしておくのが最も良いです。
結論
CRPSの治療法はありません、そして、これがそうである限り、CRPSを持つ患者のケアは学際的である必要があります、そして、患者のために最善の結果を試みて達成するために一緒に働く多くの異なる専門を含みます。彼らはまだ進行中持っているかもしれないが幸い患者は、痛みが完全に、または部分的に症状の発症後2年18ヶ月例少なくとも85%に解決されると安心することができます運動機能障害四肢障害を持つが。多数の患者でRCTが不足している。
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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877132718301660