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いくつかの研究で、脳性麻痺児の痛みの頻度が示されていますが、所見を比較することは困難です。脳性麻痺の非歩行小児における痛みの有病率を推定し、痛みの有無によってそれらの特徴を説明することを目的とした。
方法
データは、3歳から10 歳までの10 歳以上の重度の脳性麻痺の非歩行型小児を追跡している継続的な長期的全国コホートから抽出された。我々は、疼痛の有無による包含時の最初の240人の子供に関するデータを記述し比較した。疼痛は、視覚的アナログスケールおよびDouleur Enfant San Salvadourスケールおよび治験責任医師の面接によって評価した。
結果
全体として、65人の子供が27.1%の有病率で疼痛を経験した(95%信頼区間22〜33%)。痛みを経験しているすべての子供たちは整形外科の痛みを持っていました、そして、45.6%は別の起源からの痛みを持っていました。主な痛みの部位は腰(43.4%)と足(26.9%)でした。関節動員は、痛みを経験している小児の58.3%にとって痛みの原因であり、そして座っていることは10.3%にとって痛みを伴うと同定された。疼痛は側弯症(43.1%対24.1%対疼痛の有無; P = 0.006)および痙縮治療(32.3%対17.2%; P = 0.020)でより大きかった。
結論
脳性麻痺の子供はしばしば痛みを感じ、そしてまた初期の痛みも経験します。大部分は関節と整形外科です。有病率が高いため、疼痛の評価は体系的であるべきです。脊柱側弯症、股関節弛緩症、および足の変形を予防し、関節の動員運動の前に鎮痛薬を使用するなどの痙縮を軽減するための介入は、この痛みの有病率を低下させる可能性があります。
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キーワード
脳性まひ疼痛子供
1 。前書き
脳性麻痺(CP)は、1000人の出生あたり2から3人の割合で起こる障害のグループです[1] 。このグループには、出生前、出産中、または出生直後に未熟脳に影響を与える非進行性の傷害または奇形による運動機能(運動、筋肉の制御、姿勢、および/またはバランス)の恒久的な障害が含まれます。歩行能力を獲得していないCPを有する小児(総運動機能分類システム [GMFCS]のレベルIVまたはV ) [2]の3分の1は、整形外科的拘縮、特に股関節脱臼、脊柱側弯症、膝屈筋、および足の変形(外反、内反または外反の有無にかかわらず)[3]。これらの子供たちでは、痛みが頻繁に起こり、時には注意や引き金となって悪化し、子供たちとその家族の生活の質に影響を与える可能性があります[3]。
これらの子供たちの痛みの評価は奨励されていて、子供たちとその家族に質問することを含みます。Fondation Motriceは、家族団体と協力して、小児および成人のCPとその家族に運動リハビリテーションの実践について協議する機会を提供するために、最初の全国調査(ESPaCe;(http://www.fondationparalysiecerebrale.org/ ))を実施しました。内容と感情、特に痛みを伴う経験を評価するため。
いくつかの研究は、CPを持つ人々の痛みの頻度を示していますが、所見を比較することは困難です。実際、CPにおける疼痛の有病率は、幼児と10代の若者や若年成人とでは同じではありません。それは年齢[4]、[5]、疾患の重症度[6]、[7]に伴い増加します。現在の文献では、疼痛の頻度、疼痛の特徴、および定義されている研究 方法に応じて疼痛の頻度は14%から70%の範囲である[8]、[9]、[10]、[11]、[12 ]。]、[13]、[14]。具体的には、いくつかの研究があるため、広い年齢層の非常に異なる疼痛の有病率の値を示した:熟成198人の小児の疼痛の有病率の11%を5〜18 年[10]、8〜18歳の153人の子供で62%[14] 、56%73 4〜18歳の子供[11]、4〜18歳の94人の子供の78%[6]。同様に、他の研究は非常に広い範囲の疾患重症度(GMFCSレベル)を持っていました:Kennes等による研究における重症度の全範囲。[12]およびRamstad et al。[14] とGMFCSの別の研究でVにレベルIII [10] 。Kennes等による研究において。[12]5〜13歳の幼児における有病率 は14%であったが、この研究は疾病の重篤度の全範囲を考慮し、痛みは両親によって宣言された。最後に、いくつかの研究では、小規模サンプルの有病率の値が示されました。20 人の子供で70%[8]、19人の子供で34.9%[9]。
本研究の目的は、CPを有する若年非歩行児の均質集団における疼痛の有病率を推定し、疼痛の高リスクに関連する要因を特定することであった。
2 。材料と方法
2.1 。サンプル
2009年9月にリヨンの病院市民によって多施設共同コホート研究が実施され、進行中である(385人の子供が期待されている。研究タイトル「子供たちの出席を求めて2年前に2つの言語で比較:発生率」進化デ合併症orthopédiquesらデdouleurs EN先取特権AVECのCESの合併症」; ClinicalTrials.gov識別番号:NCT01840930)。この非介入試験では、CP GMFCSを用いて、参加時に3〜10歳の小児を追跡調査します。 1年に1回の訪問頻度で、10年間にわたってレベルIV(制限付きの自走、移動補助付きの移動、または移動式椅子による自発的移動)。各来診時に、治験責任医師は症例報告フォームを使用して、臨床、整形外科、放射線および環境のデータを収集します。子供がで募集することができ、中心hospitalo-universitaire、中央hospitalier総長、研究所のメディコ-éducatif、研究所やセンターD’教育motrice、サービスD’教育SPECIALEらデSOINらà住所、およびセンターD’アクションメディコ-socialeprécoce。
このコホートの主な目的は、年齢に応じて整形外科的合併症(脊柱側弯症および股関節)の発生率を測定することです。二次的な目的は、これらの合併症と関連する痛みの経時的な変化を説明することです。栄養、手術、非対称的な姿勢および環境要因の影響を調査する。そしてこれらの子供たちの医学的およびリハビリの追跡調査について説明する。
この前向き研究は1994年ヘルシンキ宣言の倫理基準に従って行われ、リヨンシュッドエスト2の医学倫理委員会によって承認された。すべての子供を対象としフォローアップするために親からインフォームド・コンセントを得た。
本研究では、2009年9月から2014年9月までの51の研究施設におけるコホートに含まれた最初の240人の子供のための選択訪問からデータを抽出した。
3 。方法
本研究は痛みに焦点を当てた。第一に、基準「疼痛の存在」は、ベースライン来院時の以下の2つの質問のいずれかに対する肯定的な回答によって決定された。

子供は今日痛みを感じていますか、それとも先月中に痛みを感じていますか?

子供は関節動員中に痛みを感じますか?
訪問中に、調査員は、子供がコミュニケーションをとることができ、質問を理解することができた場合、これらの質問を子供の家族および子供に直接提起した。調査者はまた、子供の理学療法士に彼らの経験を考慮に入れるように質問することもできます。また、子供に時々鎮痛薬を投与するかどうかを尋ねました。これは、「痛みの存在」という基準をより適切に検出する方法を表しています。
第二に、基準「痛みの存在」を持つ子供たちについて、研究者は痛みのレベルを測定することを求められました:1)コミュニケーションができる子供たちのためのビジュアルアナログスケール(VAS)、または2)他の子供たちの介護者への質問によるそして、非コミュニケーションの子供たちのための特定の尺度であるDouleur Enfant San Salvadour(DESS)尺度を完成させる[15]。
この研究はまた、疼痛および治療の起源および部位に関連するデータも収集した。これらのデータは、調査員の訪問時、調査員の経験および介護者の経験に従って、および家族/子供の面接(該当する場合)に従って記録される。記録すべき疼痛は、骨関節痛(脊椎、股関節、膝、足)、他の疼痛(神経整形外科以外の筋肉/拘縮)および有痛性関節可動化、疼痛性座位を含んだ。
我々はまた、抽出されたGMFCSのレベル(IV又はV)、通信する能力、及び発作の存在下、股関節亜脱臼 > 50%、脊柱側弯症(治験責任医師によって評価される臨床側弯症)、未熟児は(によって完了診断に従って内視鏡検査での治験責任医師)、胃瘻造設術、および痙縮の治療(口腔内/ 肛門肛門部、リボボリル、ダントリウム、バリウム、ミオラスタン、その他)。
3.1 。統計分析
子供の特徴は、量的変数の平均(SD)と質的変数の数(%)で表されます。疼痛の有病率は、疼痛を経験していると識別された子供の割合によって推定され、正確な95%信頼区間(CI)であった。子供たちの特徴は、全体のコホートでそしてフィッシャーの正確なテストによって痛みのあるなしにかかわらずそれらによって研究されました。統計解析にはSAS v9.3を使用しました。P < 0.05を統計学的に有意と見なした。
4 。結果
試験集団は、平均年齢6.79で240人の子供(133人の男の子[55.4パーセント])が含ま ± 1.93年(中央値6年8ヶ月)。ほとんどの子供たち(n = 211; 87.9%)が痙性形態のCPを示し、69.2%(n = 166)が非コミュニケーション児童でした。全体として、65人の子供が痛みを経験し、推定疼痛有病率は27.1%(95%CI 22〜33%)でした。114人の子供(47.5%)が時々鎮痛剤を投与された(表1)。
表1。厳しいと240歩行不能の子供たちの一般的特性脳性麻痺。
性別
ガールズ 107(44.6)
男の子 133(55.4)
年齢(歳)(n = 239)
平均 6.79(1.9)
[最小 – 最大] [3.21〜10.98]
痙性脳性麻痺 211(87.9)
口頭言語なし 166(69.2)
痛みの存在 65(27.1)
95%CI(22〜33%)
時々の鎮痛治療 114(47.5)
特に指定のない限り、データはn(%)です。
疼痛を有する65人の子供のうち、疼痛は通信でき8/17通信することができる(47.1パーセント)、小児および48分の34でDESS(70.8パーセント)でVASで44内(67.7パーセント)を測定することができた(表2)VASとDESSによって測定された痛みは、コミュニケーションができた8/17人の子供(47.1%)とコミュニケーションができなかった13/48(27.1%)では測定できなかった。
表2。痛みは、痛みを経験した重度の脳性麻痺の 65人のコミュニケーションをとる子供とコミュニケーションをしない子供で測定されました。
子供たちとのコミュニケーション 非コミュニケーションの子供たち
痛みのある子供の数 (n= 65) 17人(26.2人) 48(73.8)
痛みのスケール
VAS 8(47.1) 1(2.1)
DESS 1(5.9) 34(70.8)
スケールなし 8(47.1) 13人(27.1人)
VAS:ビジュアルアナログスケール。DESS:Douleur Enfantサンサルバドル。データはn(%)です。
疼痛を有する65人の子供全員が神経整形外科起源の疼痛を有し、そしてそれらのうちの26人(45.6%)も別の起源の疼痛を有した(8つの欠損データ)(表3 )。最も頻繁に見られた疼痛部位は股関節(43.4%)と足(26.9%)でした。疼痛の状況は、35/60人の子供の関節動員でした(58.3%、5人のデータがありません)。座位は6/58の子供たちにとって痛みを伴うとされていた(10.3%; 7つの欠測データ)。
表3。痛みを経験した重症脳性麻痺の65人のコミュニケーションをとる子供およびコミュニケーションをしない子供のための痛みの場所。
痛みサイト 欠落データ(n)
子供たちとのコミュニケーション 非コミュニケーションの子供たち
合計 n = 17 n = 48
バック 5(9.6) 13年 3 10年
ヒップ 23(43.4) 12年 3 9
膝 13(24.1) 11 2 9
足 14人(26.9人) 13年 3 10年
筋肉痛/けいれん 24(43.6) 10年 4 6
もう一つの起源 26(45.6) 8 4 4
関節動員 35(58.3) 5 2 3
座位 6(10.3) 7 2 5
データはn(%)です。
240人の子供たちのうち、8人(3.3%)が痛みの長期治療を受けていた(表4 )。パラセタモールはすべての子供に使用されていました。また、レベルII鎮痛薬(コディネトラマドール)も投与されました。52人(21.7%)が痙縮の治療を受け、これらの子供のうち37人(71.2%;表4)に肛門裂傷が施された。
表4。鎮痛のための薬や治療痙性厳しいと240歩行不能子供の脳性麻痺。
薬の種類 n(%) N
痛みの長期治療 8(3.3)a
レベルI(パラセタモール、NSAID) 8
レベルII(コデイン、トラマドール) 1
レベルIII(モルヒネ薬) 0
痙縮の治療 52(21.7)a
リオレサル 37
リヴトリル 13年
ダントリウム 3
バリウム 9
ミオラスタン 0
その他の 12年
NSAID :非ステロイド系抗炎症薬。
ある
1つの欠測データ
疼痛を経験しているおよび経験していない女の子と男児の割合は同様であった(疼痛を伴う47.7%および52.3%、疼痛を伴わない43.3%および56.6%、P = 0.56)(表5 )。側弯症の頻度は、疼痛がない場合よりも多かった(43.1%対24.1%、P = 0.006)。片側股関節亜脱臼の頻度> 50%もまた疼痛がない場合よりも高かったが有意ではなかった(23.3%対13.9%、P = 0.1)。痙縮の治療は、疼痛がない場合よりも頻繁に見られました(32.3%対17.2%、P = 0.02)。
表5。痛みの有無による重症脳性麻痺の240人の非歩行児の特徴
痛みを伴う 痛みなし P値a
合計 65 175
性別 0.56
男の子 34(52.3) 99(56.6)
ガールズ 31(47.7) 76(43.4)
非コミュニケーションの子供たち 48(73.9) 118(67.4) 0.43
GMFCSレベルV 47(72.3) 120(68.6) 0.64
亜脱臼 > 右または左の股関節の50%B 14(23.3) 23(13.9) 0.10
側弯症c 28(43.1) 42(24.1) 0.006
未熟児 23(35.4) 66(37.7) 0.77
発作 16(24.6) 35(20.0) 0.48
胃瘻 9(14.5) 22人(12.8人) 0.83
痙縮の治療 21(32.3) 30人(17.2人) 0.02
データはn (%)です。GMFCS 、総運動機能分類システム。
ある
フィッシャーの正確検定
b
行方不明:14人(痛みがある5人;痛みがない9人)。
c
行方不明:1痛みなし。
5 。討論
この前向き研究では、3〜10歳のCP(GMFCSレベルIVまたはV)を有する240人の非歩行型幼児における痛みの有病率は27%と推定された。この有病率は、Alriksson-Schmidtらによって発見されたものに近い。1〜14歳のCPを持つ2777人の子供を対象とした最近の研究では 、そのうち32.4%が疼痛を報告した[16]。27%の疼痛有病率は、この問題が10歳以前にすでに重要であり、予防措置がかなり早期に講じられるべきであることを示している[17]。
本研究では、子供のコミュニケーション能力に応じて痛みを評価するために2つの異なる尺度を使用した:VAS尺度とDESS尺度。コミュニケーション中の子供の半分(47.1%)および非コミュニケーション中の子供の3分の1(27.1%)について、捜査官は疼痛を測定しなかった。これはおそらく子供たちが過去数ヶ月間または動員中に痛みを報告したがベースラインで痛みはなかったためである訪問。研究者全員が、非コミュニケーションの子供における痛みの表現の困難さの問題に敏感に反応したので、彼らは、痛みを表現しないコミュニケーションの子供よりも非コミュニケーションのスケールで体系的に痛みを評価する傾向がありました。
で痛みの評価痛みの存在、その強度、およびそのサイト:、3つの不可欠な点があります。最初の点に関して、研究者らは患者が情報を提供することに何の困難も見いださなかった:1つのデータのみが欠けていた。疼痛強度に関しては、情報を伝達していない子供の70.8%に対して伝達している子供の52%について得ることができた。痛みの強さはすべての患者について測定されます。データ収集におけるこの違いを説明するための仮説は、コミュニケーションをしていない子供の強度を測定するよりも、痛みを検出して主張するための尺度を使用することです。確かに、これらの子供たちでは、行動とパントマイムの解釈は主観的で困難であり、そして尺度による客観的で再現可能な尺度によって支持されることができます。
疼痛部位に関して、欠けているデータの数は、研究者がコミュニケーションの取れていない子供の疼痛を突き止めることの困難さを反映していた(表3)。表示されていないデータは、訪問中に研究者によって報告されていないデータです。欠落データについては、調査報告書の完成を見落とさないようにするために、体系的に調査者に連絡した。これらの欠けているデータは本質的に収集が難しいと考えられています。
表3に示されている欠けているデータの説明はまた、特に非コミュニケーションの子供たちの痛みを認定することの難しさとこの文脈で有効な評価ツールを広めて開発する必要性を強調するのに役立ちます。
本研究では、たとえ痛みの有病率が私たちの集団で27%と推定されていたとしても、47.5%の子供たちが時間厳守の鎮痛剤を受けました。痛みの評価が最後の3 か月に関係している場合、消費された鎮痛薬の割合は、文献で85.3%に達しました[18]。例えば、一般集団において、ヨーロッパの大規模な研究では、3〜17歳の小児における疼痛の有病率(少なくとも週に1回)は 約16%、鎮痛剤消費量は約8.9%であると報告されています。この大規模な疫学的研究により、鎮痛薬の消費量は、経験した疼痛の観点から低いままであることが示されました[19]。これは、疼痛が一般集団において治療不足であることを示唆している。対照的に、我々の結果は、障害のある子供たちの痛みを治療する上で、家族と医療専門家の意識が高まったことを示唆しています。したがって、痛みが鎮痛薬の摂取によって検出されると、その結果は子供の一般的な母集団に見られるものに近くなります。
整形外科の痛みは、ほとんどの場合、腰(痛みを持つ子供の43.4%)に関係していました。この結果は、以前の研究と一致する(Jozwiakらによる研究では56%。[11]と45.2パーセントの研究でホジキンソンら。[20] )。2番目に多い場所は足でした(痛みを持つ子供のうち26.9%)。歩行不能の子供たちは、通常より多くの持っている拘縮における尖足歩くことができる人よりも、外反、および内反をし、痛みの原因は、使用していること装具またはスタンドや変形フィートまたは上に移動しようとする試み不動の痛み。
関節動員は、痛みを経験している小児の58.3%(35/60小児; 5つの欠損データ)において疼痛の原因であった。すべての子どもたちが持っていた理学療法主に拘縮を防ぐために、共同動員に捧げられた(週に一度か二度)[21] 。関節の動員に関連するこの疼痛はしばしば文献に報告されており、動員の前に鎮痛治療を受けることで疼痛を軽減することが勧められます[22]。我々はまた、疼痛の存在と痙縮の治療との間に有意な関係を観察した(表5)痙性治療を受けたのは52/240人の子供(21.7%)だけでした、211/240(87.9%)が痙性型のCPを持っていた、おそらく反痙攣治療が主に最も痙性とCPの型のために処方されるためです。疼痛はCPの重症度とともに増加することが知られており[7]、[18] 、これは疼痛の存在と痙縮の治療との間のこの関連性をよく説明している。まれに、痙縮によって引き起こされる痛みの場合には、純粋な鎮痛のために抗痙攣治療も処方されることがあります。
痛みにも関連していた脊柱側弯症、脊柱側弯症は厳しい整形外科状況の兆候であること。さらに、拘縮は子供を快適にすることにおける困難の大部分を引き起こすようです。確かに、骨盤の傾斜と股関節の偏位は脊柱側弯症と一緒にしばしば見られます [20] 。したがって、子供はポジションを変えるために動くことができません。したがって、脊柱側弯症は、背中だけでなく(この研究では9.6%)、股関節、坐骨、仙骨、膝関節などの多発性疼痛の原因でもあります。より簡単にそして快適に置かれる。
5.1。制限事項
この研究は、進行中のコホートから募集された最初の240人の子供について説明しています。それは疼痛の有病率の良好な推定を提供するが、疼痛の原因の解釈はコホート組み入れプロセスの終わりに確認されるであろう(385人の子供が予想される)。前述したように、一部の分析は、比較的高い割合の欠損データのために制限されていました。非コミュニケーションの子供の割合が高い(69%)ので、痛みの部位の分析は困難でした。
6 。結論
この研究で確認されているように、疼痛は、CPを有する若くて歩行できない子供たちの問題であり、非常に気付かれず、そしてその部位を見つけることが困難である。特にセラピストや介護者がこれらの子供たちの痛みを体系的に評価することが、勧告として、あるいは少なくとも質問として重要であることを私たちは指摘します。痛みの治療は、股関節の隆起だけでなく足や脊柱側弯症の変形も防ぐために、できるだけ早く始めるべきです。
資金調達
研究PCコホートは、全国PHRC(によって運営されているデRECHERCHEクリニークhospitalierジャイカラ財団Motrice、TFWAケア、により、2009)協会リヨネーズ・デ・LOGISTIQUEposthospitalière(ALLP)、およびソシエテフランス語圏ドールエチュードらデRECHERCHEシュルレデのハンデL’のenfance(SFERHE)。
興味の開示
作者は彼らが競合する興味を持っていないと宣言します。
謝辞
作者はJean IwazとPhilip Robinson(リヨンのホスピタリティ市民)に感謝します)有益なコメントや原稿の最終版の徹底的な改訂のために。著者はすべての関連する研究者を認めます。ドクターカプチーヌドクター、ドクターガフロイドラガスティン、ドクターマリーシャルロットダンジュ、ドクターエマニュエルシャレーヴァレー、Drファビアンルーメン、DrVéroniqueBourg、Dr Catherine Donskoff、Dr Sylvie Brau、Dr Anne Descotes Dr Laure Yvart、DrSteéphanieFontaine Carbonnel、Dr Christine Fichtner、Dr Vincent Gautheron、DrBéatriceBayle、DrVéroniqueJomain-Guedel、Dr Claire Mugnier、Dr Izabel Joubrel、Drクロード・シモノット、DrVéroniqueLavミントン、セリーヌドクター博士、ダニエルルベルゴー博士、ヴェロニクモーバン博士、ドミニクピシャンクール博士、エリザベスグリモント博士、エリザベスグリモント博士、Dr Marie Ange Rohon、Dr Chantal Tessiot、Dr Trung Vo Toan、
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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877065717300568