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ハイライト

展開に関連した軽度の外傷性脳損傷(TBI)は、腰痛に対するVAの偶発的ケアと関連していなかった。

中等度から重度のTBIは、腰痛に対するVAの偶発的ケアと有意に関連していた。

調査結果は、腰痛に対する展開関連の軽度TBIの因果関係を支持していない。

展開関連の中等度から重度のTBIは、腰痛リスクの増加をもたらします。
抽象
外傷性脳損傷(TBI)は、頭痛以外の疼痛症候群の素因となる可能性があります。米国退役軍人局(VA)で、TBIの評価を受けた退役軍人を対象に縦断的コホート研究を実施した。ベースライン時の36,880人の退役軍人のうち、55%が腰痛を報告した。TBIの病歴はVA-US国防総省の基準に従って訓練を受けた臨床医によって分類された。腰痛のない退役軍人ケアの新しい(偶発的な)エピソードのために、腰痛のない退役軍人が最大6年間追跡された。共変量を考慮して、調整オッズ比(aOR)、調整ハザード比(aHR)、および95%信頼区間(CI)を推定しました。展開関連の軽度TBIは、断面分析において自己報告された腰痛と有意に関連していた(aOR = 1.27、95%CI = 1.21-1.35)。しかし、VAの偶発的なエピソードではそうではないが、縦断的分析における腰痛を気にする(aHR = 1.07、95%CI = 0.99-1.17)。展開関連の中等度から重度のTBIは、横断面での自己申告による腰痛(aOR = 1.74、95%CI = 1.58-1.91)、および縦断的分析(aHR = 1.20、95%CI = 1.05-1.38)に有意に関連していた。P  = 0.01)。これらの所見は、展開に関連した中等度から重度のTBIが腰痛リスクの増加をもたらすが、展開に関連した軽度のTBIが腰痛に及ぼす因果的効果を支持しないことを示している。
展望
退役軍人に関するこの縦断的研究からの知見は、展開に関連した中等度から重度のTBIが腰痛リスクの増加をもたらすが、展開に関連した軽度のTBIが腰痛に及ぼす因果効果を支持しないことを示している。
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キーワード
脳震盪腰痛筋骨格系疾患予後外傷性脳損傷
退役軍人の米国部門(VA)と防衛(国防総省)が外傷性を定義脳損傷では、構造的傷害または生理学的な中断、またはその両方として(TBI)を脳機能発症で示されるかの悪化、外部の力の結果として、イベント直後の臨床徴候。9 TBIの診断は2000年と2017年の間以上375,000米軍サービスメンバーで作られた8 の系統的レビュー26は、ことがわかった慢性疼痛TBIの後にはよくあることであり、慢性疼痛の有病率はTBIの重症度によって異なりました(軽度対中等度から重度)。TBIを有する退役軍人の30〜90%における慢性疼痛の高い有病率は、TBIが個人に慢性疼痛症候群の発症の素因を与え得るかどうかに関して疑問を投げかけている。2、14、21、多くの研究が退役軍人および民間人でTBIと頭痛との関連を調べたが1、32、37件の少数の研究は、TBIおよび非頭痛、慢性疼痛症候群の間の関連を検討しました。22、35疼痛の下降(抑制)調節、疼痛経路の上昇、ドーパミンシグナル伝達、神経炎症、神経変性プロセス、びまん性軸索損傷、シナプス機能不全などの変化を含む、さまざまな理論的メカニズムが、TBI後の疼痛リスクの増大を説明し得る。16、 21は、代替的に、痛みとTBIの間のリンクは、脳損傷との両方引き起こす主要な物理的外傷として、両方の条件の共有リスク要因によって説明することができる筋骨格傷害を同時に。私たちの知る限りでは、以前の縦断的研究はない臨床的に定義されたTBIが頭痛以外の特定の慢性疼痛症候群の危険因子であるかどうかを調べるために、TBIを持たない人の比較群を含めて行われた。したがって、非頭痛性疼痛症候群とTBIの共発生がこれらの症状間の因果関係、両症状の共通の危険因子、または他の要因による交絡のいずれに起因するのかは依然として不明である。
成人の40%近くが、過去1年間に背中の痛みを訴えていると報告しており、15歳が最も一般的に報告されているTBI患者の頭痛以外の場所です。20 TBI患者の腰痛に対するVAケアの年間罹患率(45%)は、非罹患者の23%(23%)のほぼ2倍であり35、TBIもVAケアに関係なく自己申告による腰痛と強く関連している。22世界中で障害を抱えて生活してきた年間の最大の原因としてのその地位のため、15腰痛は、TBIが将来の筋骨格痛の危険因子であるかどうかを調べる研究にとって重要な疼痛転帰である。VAシステムで包括的TBI評価(CTBIE)を受けている退役軍人の間で行われた本研究の目的は、1)自己報告された腰痛および2)VAヘルスケアの将来のエピソードとの関連性TBIの関連を調べることであった。ベースラインで腰痛のない退役軍人の腰痛 私たちは、軽度のTBI(mTBI)または中等度から重度のTBIの退役軍人は、TBIのない退役軍人と比較して、腰痛の自己申告による腰痛の有病率および将来のVA健康管理のリスクが高いと仮定した。 TBIと腰痛に関連する他の要因。
方法
研究サンプルとTBI診断
この調査サンプルには、2009年7月1日から2013年9月30日までにVA CTBIEを完了した退役軍人の永続的作戦(OEF)、イラク作戦の自由(OIF)、および新夜明け作戦(OND)が含まれています。研究開発委員会および機関の審査委員会。VAにおけるTBIスクリーニングのプロセスは、他で詳細に説明されています。28、29、34 簡単に言うが、OEF、OIF、およびONDベテランは、日常の健康出会いの一部として展開関連のTBIのエクスポージャーについてスクリーニングされます。最初に陽性をスクリーニングした退役軍人はCTBIE、半構造化面接、および身体検査のために紹介されています専門クリニックの設定で訓練を受けたVAの臨床医によって。CTBIE臨床医は、意識喪失(LOC)、心的外傷後健忘症(PTA)、および意識の変化(AOC)の発生数、および持続期間を含む、TBIの病歴を示す可能性のある損傷事象および損傷後の続発症を報告している LOC、PTA、およびAOCの最も重大な発生 9CTBIE中に文書化されたばく露歴(LOC、PTA、およびAOC)に基づいて経験された過去の最も深刻な過去の配備関連のTBIを分類するために、TBIのVA-DoD基準が適用された。軽度のTBIは、LOCが30分未満、PTAが1日未満、またはAOCが最大24時間と定義されました。LOC> 30分またはPTA> 1日で中等度から重度のTBIが認められた。AOCが24時間を超えていると報告された場合は、TBIの重症度を決定するためにLOCとPTAの曝露および最長期間が参照された。VA Patient Careの CTBIEデータを使用しました。ベースライン時の過去の配備関連TBIの明白な診断または配備関連TBIの履歴のない退役軍人のコホートを定義するサービスデータベース。研究期間中にVA CTBIEを受けた86,140人の退役軍人の中で、18-65歳の36,880人の個人が、1)配備関連LOC、PTA、および/または最も深刻なエピソードの存在、期間、またはその両方に関する完全なデータを持っていた2)CTBIE臨床医による展開関連TBI歴の総合的評価のための完全なデータ(はい対いいえ)、3)番号1と番号2の間の一致、および4)自己申告による事前展開の発生展開後のTBI(図1)配置関連のLOC、PTA、AOC、および配置関連のTBIに対する臨床医全体の印象、およびそれらの間の意見の不一致に関して、欠落しているデータが多数ある場合があるため、制限1〜3を適用しました。これらの変数 すなわち、これらの制限は、不正確または不明確なTBI診断による潜在的な誤分類を説明するために使用された。導入前および導入後のTBIに関連するCTBIE変数は、軽度から中等度のTBIを区別せず、過去のTBI曝露(いずれの状況においても)の導入につながるLOC、PTA、またはAOCを確認しなかったため、制限4が適用された(関連しているかどうかに関係なく)誤分類される可能性があります(例:配置に関連したTBIを持たない個人は、実際には未知の重症度の非配置に関連したTBIエクスポージャーを持っていたかもしれません)。配備関連のTBIを制限することで、この誤分類の可能性が排除され、その結果、我々の研究の結論は配備関連のTBIの設定に特に当てはまる。
図1
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図1。研究参加のフローチャート
腰痛および他の疼痛特徴のベースライン評価
CTBIEの期間中、過去30日間に退役軍人が腰痛または上背部の痛みの問題を経験したかどうかを報告します。腰痛や背中上部のいずれかの痛みを報告した者は、「現在の自己報告持つものとして分類されていた背中の痛みを。」腰痛の30日間無料期間が腰痛のエピソードからの回復を定義することが推奨され、7、33ように定義しますベースライン時に腰痛のない人の縦断的評価の明確な出発点。その他のCTBIE質問項目では、頭(頭痛)、首、手、腕、肩、脚、その他の場所など、過去30日間のどこかで痛みについて質問します。
腰痛に対するVAヘルスケア使用のエピソードの縦断的評価
胸部腰痛または仙嚢腰痛またはその他の胸腰部または仙仙部関連の脊椎状態に関連するVA臨床遭遇を特定するために、VA電子臨床および管理データと国際疾病分類第9改訂(ICD-9)診断コードを使用して以前に検証されたアルゴリズムを使用した。(表1)。4、19、23(「非特異的」と見なされる背中の痛みのほとんどの場合とは対照的に)まれなまたは深刻な根本的な医学的状態に起因する背中の痛みの「特定の」ケースを識別できるようにするために、背中関連の診断コードを相互に排他的なカテゴリに分類した。より高い「診断サブグループ」数はより大きな医学的重症度を反映している(表1)。10年
表1。腰痛に関連するVA臨床遭遇を同定するために使用される腰関連診断コード
診断グループ 診断サブグループ# カテゴリー ICD-9コード
軸痛 1 背部捻挫および緊張 846.0 846.1 846.2 846.3 846.8 846.9 847 847.9 847.2 847.1 847.2 847.3 847.4
2 捻挫/ひずみ、椎間板変性/脊椎症以外の軸方向の痛み 721.2 721.3 721.7 722.31 722.32 722.5 722.51 722.52 722.92 722.93 724.2 724.5 724.7 724.70 724.71 724.79 724.8 724.9 724.10 724.10 739.3 756.11
放射性疼痛または神経学的徴候 3 椎間板ヘルニア、神経根症 722.1 722.10 722.11 355.0 724.3 724.4
4 狭窄/神経性跛行 724.0 724.03 724.02 724.01
レッドフラッグ条件 5 SCIの言及なしの亜脱臼または骨折 721.7 805.2 805.3 805.4 805.5 805.6 805.7 839.2 839.20 839.21 839.3 839.30 839.31 839.41、839.42、839.51、839.52
脊髄損傷 344.6 344.60 721.4 721.41 721.42 722.72 722.73 806.2 806.20 806.21 806.22 806.23 806.24 806.25 806.26 806.27 806.28 806.29 806.3 806.30 806.31 806.32 806.33 806.34 806.35 806.36 806.37 806.38 806.39 806.4 806.5 806.6 806.60 806.61 806.62 806.69 806.7 806.70 806.71 806.72 806.79 952.1 952.10 952.11 952.12 952.13 952.14 952.15 952.16 952.17 952.18 952.19 952.2 952.3 952.4 952.4
炎症性脊椎症 720.0 720.1 720.2 720.8 720.81 720.89 720.9
胸腰椎手術に関連するコード 722.82 722.83
同じ日に複数の関連診断コードが存在した場合、その日に最も重症度の高い診断サブグループを反映するICD-9コードが記録された。CTBIEの90日前に過去に関連したVAの臨床的遭遇を受けた退役軍人は「最近の腰痛に対するVAのケア」を有すると分類され、CTBIEの91日前から1年前に後方関連のVAに遭遇した者は現在の自己申告による腰痛のないすべての退役軍人(過去30日)および最近の腰痛に対するVAケアなし(過去90日)は、CTBIEの日付から最初の腰痛関連のVAの臨床的遭遇(新しい腰痛のエピソードを示す「イベント」)または検閲まで、前向きに追跡された。非VA医療からの臨床的遭遇に関するデータは入手できず、この分析の一部ではなかった。
調整変数
この分析の調整変数は、社会人口学、軍事サービスの特性、および付随する精神的健康状態など、腰痛の結果とTBIの両方に関連している可能性が高い退役軍人に関連する要因でした。年齢、性別、人種、最高レベルの軍用前教育の達成度、配偶者の有無、軍の職業、勤務先、構成要素、およびランクのデータは、CTBIEの間に行政データの見直しを通じて、あるいはその両方によって報告されました。CTBIEの内容に基づいて、医療記録内の精神的健康記録のレビューの有無にかかわらず、CTBIE臨床医は、うつ病、心的外傷後ストレス障害(PTSD)、アルコール乱用またはアルコール乱用を含む、付随する精神的健康状態の疑いを示す依存、および薬物乱用または依存。これらの疑わしい精神的健康状態は、独立した精神的健康評価から生じる正式な臨床診断を反映していません。
その他の変数
ベースライン研究サンプルは現在の雇用とVAサービスの接続に関して特徴付けられたが、これらの変数はTBIと腰痛の間の中間体であるかもしれないという懸念のために縦断的分析の調整変数として含まれなかった。現在の雇用状況は自己申告によるものです。行政データを使用して、退役軍人関連の障害評価を決定しました。これは、活動的な兵役中に発生または悪化した、障害のある資格のある退役軍人に与えられる障害補償のレベルを反映しています。38CTBIEの時期と一致した他の変数とは対照的に、サービス関連の障害評価はCTBIEの平均2年後に得られた。サービス関連の障害評価には、検証済みまたは広く受け入れられているカットポイントがないため、これらはサンプル内の分布に基づいて分類されました(なし、<50%、50〜70%、および> 70%)。
統計分析
カテゴリー変数のカイ二乗検定と連続変数の分散分析(ANOVA)を使用して、ベテランをベースラインで経験した最悪の配備関連TBIの状況(なし、軽度、または中等度から重度)に従って比較しました。二変ロジスティック回帰を実施した展開関連のTBI状態と現在報告されている背中の痛みの関連を調べるための分析、およびベースライン変数の限られたセットを調整する多変数ロジスティック回帰分析。ベースラインデータの横断的性質により、多変量解析は、展開関連のTBI状態と将来の腰痛との間の理論的因果経路にある可能性が低い、または腰痛の結果である可能性が低い変数についてのみ調整された疼痛。調整には、修正できない(すなわち、年齢、性別、人種)、またはCTBIEの時点以降に有意に変化するとは思われない(すなわち、軍事要素、支店、および階級、ならびに軍用前教育)選択変数が含まれた。または過去の転帰の発生を反映したもの(腰痛に対する以前のVAケア)。計算しましたオッズ比(OR)、調整後OR(aOR)、95%信頼区間(CI)、1を除くCIは Pでの統計的有意性を反映している<0.05。次に、現在の自己申告された腰痛も現在の腰痛に対するVA治療も受けていない退役軍人の間で、ベースライン展開関連のTBI状態と長期的なイベントイベント分析における腰痛に対するVA治療の新しいエピソードとの関連を調べた。過去30日以内の、すなわち関連するICD-9診断に関連した臨床的遭遇)腰痛のためのVAケアの最初のイベントについてのKaplan-Meier(KM)生存曲線をプロットした。これは背中関連のICD-9コードとの臨床的出会いによって定義された。参加者は、2015年9月30日に死亡または行政データ収集の終わりに検閲されました(2015年10月1 日にICD-10が米国で実施される前の最終日を反映)3(どちらか先に発生した方)我々は、腰痛に対するVAケアの新しいエピソードの年間累積リスクを計算した。KM生存曲線の目視検査、および比例ハザードの仮定が成り立つという帰無仮説の下で、マルチンゲール残差の標準化されたスコアをシミュレートされたプロセスと比較する統計的検定によって、予測変数の比例ハザードの仮定をテストしました。18「過去のVAの腰痛に対するケア」(CTBIEの91日前から1年前の間の腰痛関連の遭遇)は比例ハザードの仮定に違反していたため、その後の分析はこの変数によって層別化した。二変量コックス比例ハザード回帰モデルを使用した。現在の自己申告による腰痛のない者(過去30日)および過去または1年間の腰痛のための現在または以前のVA治療のない患者におけるベースラインTBI状態と腰痛のVA治療の新しいエピソードとの関連を調べること」)。次に、これらの分析を、雇用および勤務関連の障害評価以外のすべてのベースライン変数を調整する多変量コックス比例ハザード回帰モデルで繰り返しました(ベースラインの痛みまたは疑わしい精神的健康状態の結果による条件付けを避けるため)。ハザード比(HR)、調整ハザード比(aHR)、および95%CI を計算しました。データセット内の有益な存在による混乱を招くバイアスと、コライダーでのコンディショニングによるバイアス(M bias)の潜在的な原因について検討しました。11我々の分析的アプローチおよび研究デザイン(TBB状態のCTBIE確認がVAの医学的遭遇の数によって影響されることは予想されない)の文脈において、およびCTBIE決定TBI曝露および診断コード決定腰痛の予想される高い感度事例では、情報に基づくプレゼンスバイアスの11の可能性はありそうもないと考えられ、そして無視できないMバイアスの可能性はありそうであると考えられた。それゆえ、分析は医学的な出会いの数に明確に条件付けられていなかった。退役軍人を除外した場合のTBI状態と事後の腰痛との関連性を、表1に定義されている「レッドフラッグ」状態に関する診断コードと関連させて調べるために、縦方向多変量調整感度分析を実施した。(潜在的に腰痛の特定の深刻な医学的原因に関連するもの)。最近TBI曝露が発生した場合にTBIと腰痛の関連性が存在したかどうかを調べるために、データを最も深刻な配備関連のTBIの1年以内に評価された退役軍人に限定して二次分析を行った。この分析的なアプローチは、その後でしたベテランの「再発」コホートサブグループで繰り返したない背中の痛み(過去90日間)の現在の自己申告腰痛(過去30日間)、または現在のVAケアを持っていますが、誰がなかったための先行VAケアを持っています腰痛(CTBIEの91日前から1年前まで)サンプルサイズのため、感度および二次分析は再発サブグループでは実施されなかった 制限があります。
結果
研究サンプルの特徴
試験参加のフローチャートを図1に示す。ベースライン時の参加者の平均年齢は34歳で、参加者の6%が女性でした(表2 )。ベースライン時の36,880人の退役軍人のうち、20,289人が腰痛を伴う自己報告腰痛(55.0%)を含み、そのうち19,090人(51.8%)が腰痛、4,852人(13.2%)が腰痛を伴っていた。自己報告された現在の腰痛の有病率、および他のすべての場所での有痛の有病率は、TBIがない人と比較して、展開関連mTBIを持つ人のほうが高く、中等度/重度TBIの人ではさらに高かった(表2)。)展開に関連する軽度または中等度、重度TBIを持つ退役軍人がないTBIを持つものよりもわずかに若かった、女性や採用、白人/白または現役である可能性が高い、とうつ病を持っている可能性が高いことがしにくく、PTSD、またはより高いレベルのサービス関連の障害評価。
表2。試験サンプルのベースライン特性(N = 36,880)*
ベースライン特性 合計N = 36,880 未定TBI n = 10,097 穏やかなTBI n = 23,703 中/重度TBI n = 3,080 P値
年齢(年)(平均[SD]) 33.9(8.1) 35.4(8.8) 33.3(7.7) 33.5(7.7) <.0001 女性の性別(%) 2,283(6.2%) 893(8.8%) 1,212人(5.1%) 178人(5.8%) <.0001 レース アジア人 753(2.0%) 231人(2.3%) 482(2.0%) 40人(1.3%) <.0001 黒人またはアフリカ系アメリカ人 5,697(15.5%) 2,165(21.4%) 3,124人(13.2%) 408人(13.3%) ハワイアン/パシフィックアイランダー 441人(1.2%) 151人(1.5%) 347(1.5%) 49人(1.6%) ネイティブアメリカン/アラスカネイティブ 547(1.5%) 103人(1.0%) 305人(1.3%) 33人(1.1%) 白人または白人 24,883(67.5%) 6,195(61.4%) 16,512(69.7%) 2,176(70.7%) 不明/未報告 4,559(12.4%) 1,252(12.4%) 2,933(12.4%) 374(12.1%) 教育(%) 高校以下 22,890(62.4%) 6,045(60.2%) 14,991(63.5%) 1954年(60.4%) <.0001 いくつかの教育高校 11,859(32.3%) 3,342人(33.3%) 7,482(31.7%) 1,035(33.7%) 大学卒業生またはより高度な研究 1,957(5.3%) 651人(6.5%) 1,126(4.8%) 180人(5.9%) 配偶者の有無(%) 独身、結婚したことがない 9,750(26.5%) 2,657(26.4%) 6,334(26.8%) 759人(24.7%) .04 結婚/パートナー 18,875(51.3%) 5,185(51.5%) 12,113人(51.2%) 1,577(51.3%) 別居/離婚/未亡人 8,174(22.2%) 2,232(22.2%) 5,202(22.0%) 740(24.1%) 作業状況(%) 正規・非正規 14,877(41.2%) 4,467(45.3%) 9,405(40.5%) 1,005人(33.4%) <.0001 学生 7221(20.0% 1,859(18.8%) 4,826(20.8%) 536(17.8%) ボランティアまたは主婦 298人(0.8%) 98人(1.0%) 165(0.7%) 35人(1.2%) 失業者、探している 7,924(22.0% 2,022(20.5%) 5,149(22.2%) 753(25.0%) 失業者、見ていない 5,763(16.0%) 1,421(14.4%) 3,660(15.8%) 682(22.7%) 軍事支店(%) 軍 26,108(73.1%) 7,175(74.0%) 16,828(72.6%) 2,105(73.3%) <.0001 海兵隊 6,445(18.0%) 1,441人(14.9%) 4,483人(19.4%) 521(18.1%) 海軍/空軍/沿岸警備隊 3,187(8.9%) 1,081(11.2%) 1,859(8.0%) 247人(8.6%) 成分(%) 現役 25,210(70.5%) 6,201(64.0%) 16,885(72.9%) 2,124(73.5%) <.0001 国家警備隊 6,802(19.0%) 2,216(22.9%) 4,088(17.6%) 498人(17.3%) 引当金 3,728(10.4%) 1,280(13.2%) 2,197(9.5%) 251人(8.7%) ランク(%) 入会者 34,711(97.1%) 9,336(96.3%) 22,575(97.4%) 2,800(97.5%) <.0001 役員/令状役員 1,029(2.9%) 361人(3.7%) 595人(2.6%) 73人(2.5%) サービス関連の障害評価(%) 無し 6,871(18.6%) 2,389(23.7%) 4,140(17.5%) 342人(11.1%) <.0001 <50 7,332(19.9%) 2,420(24.0%) 4,508(19.0%) 404(13.1%) 50〜70 9,816(26.6%) 2,653(26.3%) 6,411(27.1%) 752(24.4%) > 70 12,399(33.6%) 2,558(25.3%) 8,310(35.1%) 1,531(49.7%)
道の 462人(1.3%) 77人(0.8%) 334人(1.4%) 51人(1.7%)
精神的健康の疑い共存症(%)
うつ病 13,471人(36.5%) 3,429(34.0%) 8,760(37.0%) 1,282(41.6%) <.0001 PTSD 23,491(63.7%) 5,140(50.9%) 16,040(67.7%) 2,311(75.0%) <.0001 アルコール乱用/依存 2,568(7.0%) 605(6.0%) 1,712(7.2%) 251人(8.2%) <.0001 薬物乱用/依存 895(2.4%) 238(2.4%) 579人(2.4%) 78人(2.5%) .83 背中以外の痛みの場所(過去30日間)(%) 苦情の報告はありません 3,769(10.2%) 1,529(15.1%) 2,043(8.6%) 197人(6.4%) <.0001 頭痛† 24,418人(66.2%) 5,510(54.6%) 16,534(69.8%) 2,374(77.1%) <.0001 首の痛み† 8,283(22.5%) 1,933(19.1%) 5,428(22.9%) 922(29.9%) <.0001 肩の痛み† 8,876(24.1%) 2,149(21.3%) 5799(24.5%) 928(30.1%) <.0001 その他の関節痛†(足、腕、手、足、または「その他の」部位) 17,525(47.5%) 4,467(44.2%) 11,357(47.9%) 1,701(55.2%) <.0001 自己申告による腰痛(過去30日)(%) 20,289(55.0%) 5,080(50.3%) 13,303(56.1%) 1,906(61.9%) <.0001 腰痛† 19,090(51.8%) 4,813(47.7%) 12,498(52.7%) 1,779(57.8%) <.0001 背中の上部の痛み† 4,852(13.2%) 1,070(10.6%) 3162(13.3%) 620(20.1%) <.0001 過去1年間の腰痛に対するVAヘルスケア使用量(%) 13,433(36.4%) 3,629(35.9%) 8,661(36.5%) 1,143人(37.1%) .41 爆発と非爆発の露出‡ (%) 非ブラスト露光のみ 7,887(23.1%) 2,142(28.0%) 5,106人(21.8%) 639人(21.2%) <.0001 ブラスト露光のみ 16,087(47.2%) 4,125人(53.9%) 10,918人(46.6%) 1,044(34.6%) 爆風と非爆風の両方の露出 10,127(29.7%) 1,388(18.1%) 7,405人(31.6%) 1,334(44.2%) TBIエクスポージャー数§ (%) なし/欠落 10,114(27.4%) 10,026(99.3%) 87人(0.4%) 1(0.03%) <.0001 1 16,532(44.8%) 58人(0.6%) 14,846(62.6%) 1,628(52.9%) 2 5,300(14.4%) 7人(0.07%) 4,703人(19.8%) 590(19.2%) 3以上 4,934(13.4%) 6人(0.06%) 4,067(17.2%) 861(28.0%) ⁎ 平均値(SD)またはn(%)。 † 痛みの場所は互いに排他的ではありませんでした。3,653人(9.9%)が腰痛と腰痛の両方を報告しています。 ‡ ばく露は必ずしもTBIを含んでいなかった。 § TBI曝露数は、以下の3つのカテゴリーのTBI後遺症のそれぞれの間で報告された総発生数の最大数を指す:意識喪失、心的外傷後健忘症、または意識の変化。軽度(n = 87)および中等度から重度(n = 1)のTBIカテゴリーでは、変数TBI暴露数は見当たらなかった。 未調整の断面分析では、展開関連のmTBI(OR = 1.26、95%CI = 1.21-1.32)および中等度から重度のTBI(OR = 1.60、95%CI = 1.48-1.74)はそれぞれ現在の自己相関と有意に関連していた。腰痛を報告した(表3)。現在報告されている腰痛との関連は統計的に有意なままで、展開関連mTBI(aOR = 1.27、95%CI = 1.21-1.35)および中等度から重度のTBI(aOR = 1.74、95%CI = 1.58-1.91)についても同様の大きさであった多変量調整分析(表3))腰痛に対する以前のVAケアと現在の自己申告による腰痛との間には大きな関連性があり(aOR = 7.27、95%CI = 6.90〜7.67)、現在の自己申告による腰痛の可能性は、それらの患者でわずかに低かったより若い、女性、黒人、または国家警備隊または予備軍の部隊のメンバー(補足表1参照)。 表3。ベースラインTBI状態と腰痛との関連性(横断的分析)* 結果 腰痛のOR(95%CI) TBIなし 軽度のTBI 中等度から重度のTBI モデル#1A – 未調整(n = 36880) 1.0(参考) 1.26(1.21-1.32) 1.60(1.48〜1.74) モデル#1B – 調整済み†(n = 34886) 1.0(参考) 1.27(1.21-1.35) 1.74(1.58-1.91) ⁎ TBI状態と腰痛との関連性はすべて<.0001で有意である。 † 年齢、性別、人種、軍用教育、軍事部門、軍事構成要素、およびランクを調整する多変数モデル。 図2は、過去30日間に自己報告された腰痛が過去に報告されておらず、過去90日間に腰痛について最近のVA治療が行われていない退役軍人における腰痛のVA治療の新しいエピソードのKM生存曲線を示す。追跡調査期間の平均±標準偏差(SD)は3.3±1.7年(範囲= 0 – 6.2年)であった。フォローアップ中に発生した背中の痛みのためのVAケアの4,103新しいエピソードの、40(1.0%)が関与してICD-9 赤いフラグ条件を反映したコードを、残りは以下の一つ以上を示すICD-9コード関与する:軸痛み、下肢の疼痛の放射、神経学的徴候(表1))過去1年間の過去の腰痛に対するVA治療の新しいエピソードのリスクは、CTBIE後約1。5年後まででない場合と比較して、過去1年間の腰痛に対する以前のVAケアのリスクが大幅に高かった。過去1年間に腰痛に対する以前のVA治療を受けていなかった人々の中で、腰痛に対する新たなVA治療の累積リスク(「事件」の腰痛に対するVA治療)は1年で12%、腰痛で18%であった(図2)。 2年、5年で31%。過去1年間に腰痛に対する以前のVA治療を受けた人のうち、腰痛に対する新たなVA治療の累積リスク(「再発性」の腰痛に対するVA治療)は1年で36%、2年で50%、6年で71%であった。年数(表4)。 図2 高解像度画像をダウンロードする(234KB)フルサイズの画像をダウンロード 図2。過去の腰痛に対するVAケアによる、腰痛に対するVAケアの新しいエピソードのリスク* *過去30日間に自己報告された腰痛がなく、ベースラインで過去90日間に腰痛に遭遇したことがない人の中。図2では、「過去1年間の腰痛の前回の訪問」は、総合的なTBI評価の日の90日前から1年前の間に腰痛関連のVA遭遇があったことを反映している。 表4。VAの新しいエピソードの年間リスク腰痛に対するケア* 1年リスク 2年リスク 5年リスク n r %(95%CI) n r %(95%CI) n r %(95%CI) VAの新しいエピソードは腰痛を治療する(発生率または再発)† 12,831 12.3%(11.8〜12.9%) 11,806 19.1%(18.5-19.8%) 3,019 31.8%(30.9〜32.7%) VAの偶発的エピソードは背中の痛みを治療します‡ 12,555 11.6%(11.1〜12.1%) 11,591 18.2%(17.6〜18.8%) 2,985 30.7%(29.8〜31.6%) 再発性VAのエピソードは腰痛を治療しています§ 276 36.3%(31.9〜41.0%) 215 50.1%(45.5〜54.9%) 34 71.0%(64.6〜77.2%) ⁎ n =各時点で危険にさらされている数。 † ベースライン時のn = 14,656、最近の腰痛のない人(現在の自己申告による腰痛なし[過去30日]、最近のVAの腰痛治療なし[過去90日])。 ‡ 現在自己報告されている背中の痛みがなく(過去30日)、最近または以前のVAで背中の痛みを治療していないもの(過去1年間)に限定され、ベースライン時のn = 14,223。 § 現在自己報告されている腰痛のない人(過去30日)および最近の腰痛のVA治療を受けていない人(過去90日)のうち、過去に腰痛についてVA治療を受けたことのある人、ベースラインでn = 433。 過去に腰痛に対するVA治療を受けていなかった退役軍人の二変数縦軸比例ハザード回帰分析では、展開関連mTBIは腰痛に対する付随的VA治療と有意に関連していなかった(HR = 1.06、95%CI = 0.99-1.14)しかし、中等度から重度のTBIは(HR = 1.17、95%CI = 1.04-1.33)であった(表5)。腰痛に対するVAの偶発的ケアとの関連は、ベースライン変数の調整後も同様であった(表5)。展開関連mTBIは、腰痛に対するVAインシデントケアと有意に関連していなかった(aHR = 1.07、95%CI = 0.99-1.17)が、中等度から重度のTBIは(aHR = 1.20、95%CI = 1.05-1.38、P  =)であった。 .01)。高齢者、女性の性別、未知の人種、結婚または離婚、別居、または未亡人(対1人)、予備軍ではない(対軍)、うつ病、PTSD、頭痛、および肩痛は、VAの介入の大きなリスクと関連していた背中の痛みのため(補足表2を参照)。レッドフラッグ状態のものを除いた感度分析では、mTBIおよび中等度から重度のTBIと腰痛に対するインシデントVAケアとの関連は、一次分析と実質的に異ならなかった(データ表示されていません。TBI曝露から1年以内に評価されたもの(n = 818)に限定された二次解析では、mTBI(aHR = 1.00、95%CI = 0.74-1.35)も中等度/重度のTBIも腰痛に対する入院治療に有意に関連しなかった( aHR = 1.54、95%CI = 0.92-2.56)、しかし後者の関連性についての点推定値は一次解析よりも大きかった(他のデータは示されていない)。 表5。ベースラインTBI状態と腰痛との関連性(縦断的分析)* 結果 インシデント腰痛のOR(95%CI) TBIなし 軽度のTBI 中等度から重度のTBI モデル#1A – 未調整(n = 14,223) 1.0(参考) 1.06(0.99〜1.14) 1.17(1.04〜1.33) モデル#1B – 調整済み†(n = 12,559) 1.0(参考) 1.07(.99〜1.17) 1.20(1.05〜1.38) 再発性腰痛のOR(95%CI) TBIなし 軽度のTBI 中等度/重度のTBI モデル#1A – 未調整(n = 433) 1.0(参考) .92(.77 – 1.09) 1.04(0.76〜1.43) モデル#1B – 調整済み†(n = 376) 1.0(参考) 1.00(0.71〜1.41) 1.33(0.77〜2.30) ⁎ TBI状態と腰痛との関連性はすべて<.0001で有意である。 † 年齢、性別、人種、軍用前教育、婚姻状態、軍事部門、軍事要素、階級、精神的健康障害の疑い(うつ病、PTSD、アルコール乱用、薬物乱用)、その他の痛みの場所(頭痛、首の痛み、肩の痛み、およびその他の関節の痛み)、および爆風に対する非爆風暴露。 腰痛に対する以前のVA治療を受けた退役軍人の少数のサンプルの間の二変数縦比例比例ハザード回帰分析では、展開関連mTBI(HR = 0.92、95%CI = 0.77-1.09)も中等度/重度のTBIも行われていなかった。再発性VAの腰痛治療に関連している(HR = 1.04、95%CI = 0.76-1.43)。これらの関連付けは、多変量解析においても有意ではありませんでした(表5、補足表3)。 討論 OEF、OIF、およびONDの退役軍人からのVA臨床および管理データのこの分析では、展開関連mTBIの履歴は、横断的分析における現在の自己報告された腰痛と有意に関連していたがVAのエピソードは背中の痛みを気にかけています。対照的に、展開関連の中等度から重度のTBIは、現在報告されている腰痛と将来のVAの腰痛治療の事件エピソードの両方と関連していた。腰痛に対する以前のVA治療を受けた患者では、中等度から重度のTBIは、腰痛に対する将来の再発性VA治療エピソードと関連していなかった。 が横断的研究は、 TBIと背中の痛み、の間の関連が示されている22、 35ベースライン時に痛みがない人の縦断的分析から、偶発的または再発性の痛みが起こるまで、この関係を裏付けるデータは不足しています。ベースライン時に状態を持つことは、将来的にその状態を持つことの唯一の最善の予測因子であることが多いため、縦断的デザインは因果効果を評価するために重要です。我々の縦断的分析は、腰痛に対するmTBIの因果的効果を支持しなかった。なぜmTBIと腰痛が縦断的ではなく横断的に関連しているのかについては、考えられる説明が数多くありますが、いくつか強調する価値があります。第一に、我々の横断的分析が限られた数の調整変数のみを含んでいたことを考えると、残留交絡は残るかもしれない。縦断的分析では、残留交絡はそれほどありそうになかった。概念的にTBIと痛みに関連するより多くの変数を調整することができたところ。第二に、mTBIと腰痛は、日常的な展開後評価の時点ですでに明らかになっている両方の状態の根本的な原因によって関連付けられている可能性があります。24 このようなシナリオの適切な例は、影響する他の傷害と同じ瞬間に脳に震盪損傷を引き起こす可能性がある典型的な爆風関連損傷、ある筋骨格系。このメカニズムは、1つの状態が他の状態を引き起こすことなく、mTBIと筋骨格痛の共存症を引き起こします。第三に、MTBIは、すぐにTBI曝露時間後に痛みの「慢性化」に素因があり21しかし、そのような影響はTBI曝露後の数カ月から数年後にはもはや存在しないかもしれません(これはVA診療所で実施されるCTBIEにとってより典型的なシナリオです)。我々の縦断的二次分析では、最も深刻な展開関連のTBI曝露から1年以内に評価された患者において、有意なmTBI-back pain associationも明らかにされていなかった。ただし、痛みの慢性化に対する脆弱性の期間は短いかもしれません、そしてこれは私達の分析で捕獲されなかったでしょう。第四に、筋骨格痛はmTBI(逆因果関係)の素因となる可能性があります。そのような説明は最初はありそうもないように思われるかもしれませんが、25 mTBIが腰痛以外の非頭痛性疼痛症候群の危険因子であるかどうかを調べるために将来の研究が必要である。 私たちの知る限りでは、これは将来の腰痛の予測因子として配備関連の中等度から重度のTBIを報告する最初の縦断的研究です。疼痛処理および疼痛の神経内分泌調節に影響を及ぼす構造的および機能的変化は、TBI後の慢性疼痛の危険性の増大をもたらし得る。16、 21 より大きいと慢性疼痛のリスクが増加する場合は、損傷の重症度は、頭脳にとって、これは我々の研究が将来の腰痛とmTBIの関連を見いださなかったが、中等度から重度のTBIとの関連を見いだした理由を説明するだろう。しかしながら、上記のものを含め、因果関係以外にも、中等度から重度のTBI-背痛の関連性を部分的または完全に説明するかもしれない多くの他の説明があります。重要なことに、我々の縦断的分析は、正式な臨床診断や精神的健康の検証済みスケールではなく、疑わしい精神的健康状態をベースラインで調整し、睡眠障害(潜在的に重要な交絡因子、メディエータ、またはその両方)を調整しなかった21。これは、残留交絡が残る可能性があるいくつかの重要な領域を残す。 この研究はまた、OEF、OIF、およびONDの退役軍人における腰痛のためのVAケアの新しいエピソードのための他の危険因子についての新しい情報をもたらします。我々は、CTBIE後の最初の2年間で、腰痛の既往歴がある人と比較して、腰痛のためのVAエピソードの新しいエピソードの危険性がかなり高いことを発見した。腰痛はこれら2つのグループ間でほぼ同様であった(図 2では、2年目以前は実線と破線の生存曲線の傾きが異なるが、その後はほぼ平行な傾きとなっていた)。前の腰痛は、自己報告腰痛の未来のエピソードの重要な予測因子として認識されているが、36我々の調査結果は、腰痛を治療するVAの新しいエピソードの異なるが関連する結果を用いて、OEF、OIF、およびONDのベテラン集団におけるこの関係を実証している。以前の腰痛歴に関連する腰痛のリスク増加が2年間の追跡調査の後に消える可能性があるという我々の発見もまた新規である。この関係は、バック事故の予測因子痛み、のような従来背中の痛みの初期の研究では検出されなかったであろう36私たちが知っている唯一の1ような研究は、フォローアップ2年を超えて含まれているため。5女性のセックス、:私たちの研究では、ベテランと非ベテランの先の研究では腰痛の大きなリスクに関連するいくつかの変数を確認し12うつ病、6、 27およびPTSDを。31しかしながら、本研究の主な焦点であったTBI-back pain associationとは異なり、これらの共変量と事後性腰痛との関連付けは、それぞれの曝露と結果の関係を個別に慎重に評価する因果関係の枠組みを通しては確立されなかった。慎重に。 私たちの研究の長所は、サンプルサイズが大きいことと、イベントまでの時間の方法を用いた新しい背中の痛みのエピソードのための長期間の追跡調査を含みます。我々のデザインは、行政診断コードの代わりにTBIの臨床的定義を使用することを含むいくつかの重要な点で、TBIおよび慢性疼痛の以前の研究とは異なる。13、 17、 30、具体的に展開関連TBIに焦点を当てました。重症度にかかわらずTBIの分析よりもむしろTBI重症度(軽度対中等度から重度)で層別化する。13、 17、 30腰痛の特定の結果ではなく、一般的なまたは慢性疼痛を調べます。13、 17、 30そして、持続性疼痛のある人とない人とを比較するのではなく、ベースラインで関心のある疼痛状態のない人のコホートにおける偶発的および再発性の疼痛を調べることによって。13年これらの側面は、我々の調査結果と以前の研究との間のいくつかの違いを説明するかもしれません。我々の研究の潜在的な制限は、我々の分析が以下に限定されていたことである。過去に発生/配置に関連したLOC、PTA、そしてAOC歴の両方の完全なデータを持った退役軍人。臨床医によるTBI状態の印象 そして両者間の合意。これらの制限は、TBI分類の精度を最適化するために課された。しかしながら、我々の結果は、全体的なTBI診断またはLOC、PTA、およびAOCの病歴の側面に関して明確さの欠如がある場合には当てはまらないかもしれない。TBI診断が傷害事象とより同時に決定される民間の設定とは異なり、VAでは、配備関連のTBI履歴の評価は傷害から数ヶ月から数年後に起こり得る。これらの調査結果は、VA外の設定に一般化できない可能性があり、展開に関連しないTBIには関係しない可能性があります。前述したように、我々の研究のもう一つの可能​​性のある限界は、我々の分析が腰痛に対する将来のVAケアのリスクを調べるためにVA管理データを使用したことである。この結果は、VAプロバイダーへの医療訪問を正当化するのに十分な重大度の腰痛にのみ適用されるため、調査によって得られた自己申告の腰痛によってもたらされるものよりも新しい腰痛の推定値が低い可能性があります。その一方で、腰痛のためのVAケアの新しいエピソードのリスクはそれらを捕らえます この結果は、VAプロバイダーへの医療訪問を正当化するのに十分な重大度の腰痛にのみ適用されるため、調査によって得られた自己申告の腰痛によってもたらされるものよりも新しい腰痛の推定値が低い可能性があります。その一方で、腰痛のためのVAケアの新しいエピソードのリスクはそれらを捕らえます この結果は、VAプロバイダーへの医療訪問を正当化するのに十分な重大度の腰痛にのみ適用されるため、調査によって得られた自己申告の腰痛によってもたらされるものよりも新しい腰痛の推定値が低い可能性があります。その一方で、腰痛のためのVAケアの新しいエピソードのリスクはそれらを捕らえます実際にVAサービスをもたらすのは介護のエピソードであり、それはまさにVAの臨床医が最も懸念するのはまさにこれらの腰痛のエピソードです。管理データの分析もまた、さまざまな偏りがある可能性があります。11はによりこれらの制限のために、大規模な観察コホート研究 TBIのは、より一層明確にMTBIと厳しいTBIに中等度非頭痛の痛みのリスクを増加させるかどうかを確認するために必要とされています。そのような研究は、理想的には民間人とサービス会員の両方を含み、病院ベースのケースではなくコミュニティまたは他のターゲット集団から直接募集するでしょう。 要約すると、我々は展開関連のTBIの歴史と腰痛のためのVAケアの将来のエピソードの間の関係の最初の大規模な制御された、前向きな縦断的研究を行いました。包括的TBI評価の文脈では、一般的にVAで実施されているように、横断面分析における展開関連mTBIと腰痛との関連性にもかかわらず、以前の展開関連mTBIは将来の腰痛治療のエピソードを予測しなかった疼痛。展開に関連した中等度/重度のTBIは、横断面分析において腰痛と関連しており、また腰痛に対するVAケアの将来のエピソードも予測した。これらの所見は、日常的なVA TBI評価で確認された展開関連mTBIが将来の腰痛に対する統計的に有意な独立した危険因子ではないことを示している。 付録。補足資料 Word文書のダウンロード(50KB)docxファイルに関するヘルプ 参考文献 1 VP ベズウィック-Escanlar 、T ・リー、Z 胡、LL クラーク 2006-2015、米国の現役軍人の後ろ向きコホート研究:外傷性脳損傷の重症度を上げるには、その後の頭痛や片頭痛のリスク増加と関連しています MSMR 、23 (2016 )、頁2 – 8 Scopus Google Scholarでレコードを表示する 2 MA Bosco 、JL Murphy 、ME クラーク :OEF / 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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1526590018304905