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抽象
バックグラウンド
変形性股関節症は通常、鼠径部または大腿部の痛みを呈します。膝痛を含む他の非定型疼痛パターンが記載されている。2件の症例報告を除いて、この件に関する文献はありません。
方法
2011年から2016年の間の施設内データベースから、膝痛の治療のために紹介されたが最終的には股関節病理と診断された21人の患者を彼らの痛みの原因として特定した。このグループは、診断前の症状の持続期間、以前の介入、歩行補助器具の存在、および股関節病理学の治療後の症状解消について評価された。
結果
21人の患者のうちの15人は筋骨格提供者(12人は整形外科医から)に紹介されました。股関節病因の診断の前に、16人の患者は車椅子を含む主要な補助装置に減らされました。21人の患者のうちの12人は、膝関節全置換術を含む外科的膝介入を受けていたが、痛みの軽減は最小限から全くない。21人の紹介患者のうち17人が当院で人工股関節全置換術を受けた。14人の患者は、人工股関節全置換術後に膝痛を完全に解消した。
結論
股関節疾患に由来する膝の痛みは基本的かつ一般的な知識と見なされるかもしれませんが、それは見過ごされがちな現象であり続けています。ほとんどの症例は整形外科医を含む筋骨格提供者によって誤診されており、これは継続的教育の必要性とこの臨床シナリオの認識を強調している。
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キーワード
腰痛膝の痛み関連痛診断の遅れ不要な手術
前書き
変形性関節症(OA)は、外来プライマリケア訪問における一般的な診断で、2,170万人の発生率を持ち、毎年、すべての関節炎関連入院の47.5%を占めます[1]、 [2]。45歳を超える個人では、股関節および膝関節のOAの有病率はそれぞれ28%および37%です [3]、 [4]。患者は通常、痛み、こわばり、そして進行性の機能喪失を示します [5] 。股関節のOAでは、鼠径部の痛みは古典的で最も一般的な症状です[6]、 [7]、 [8]、 [9] 。しかし、それほど一般的ではありませんが、股関節の病理学はまた、臀部、太もも、膝、および遠位脚 [6]、[7]、[8]、[9]、[10]。
股関節炎の非定型症状は診断上の課題となる可能性があります。股関節から臀部または腰部までの関連する痛みは、脊椎の病状と誤診されることがあります。Leeら [11] は、脊椎手術を受けた患者の術前腹部X線写真で股関節病理の32.5%の有病率を述べた。さらに、股関節の病理に起因する膝痛の有病率は2%〜29%の間で報告されている [6]、[7]、[9]、[10]、[12]。。患者が持続性の膝の痛みを呈する場合、たとえそれが疼痛発生剤ではなくても、医療提供者はそれを疼痛の唯一の原因と見なし続ける可能性がある。この継続的な焦点は、単純なレントゲン写真によって提供される限られた軟部組織情報およびその複雑な解剖学的構造による膝の痛みのための広範な差異によって促進され得る。
良性膝の検査と決定的な画像診断の設定では、臨床医は大腿部、股関節、または腰などの膝の痛みの外因を考慮する必要があります。膝の痛みとして現れる股関節の病理は小児科の文献でよく説明されている現象であり、典型的には転倒した大腿骨頭すべり症またはLegg-Calves-Perthes病に関連している[13]、[14]、[15]。私たちの知る限りでは、このトピックに関する成人向け文献はまばらであり、いくつかの小さなケースシリーズに限定されています[16]、[17]。。この研究の主な目的は、最終的に根本的な股関節炎が原因であると判断された難治性の膝の痛みについて評価され、治療され、そして紹介された患者のコホートを記述することです。
材料と方法
この後ろ向き研究は、施設内審査委員会によって承認された。2011年から2016年の間に、我々は主に持続性膝痛の評価および治療のために紹介されたが膝痛の原因として股関節炎を有することが判明した患者を特定した。私たちの診療では、膝の痛みを呈するすべての患者はまた腰の身体検査を受けます。両側で可動域の差が見られる場合は、前後骨盤横股関節X線写真が得られ、時には股関節OAの診断につながる。標準化された股関節と膝のX線写真からなるX線画像と同様に、我々は医療記録をレビューしました。レントゲン写真術の股関節および膝関節炎を等級分けするために、著者らはそれぞれ、Tonnis分類およびKellgrenおよびLawrenceシステムを使用した [18]、 [19]、 [20] 。人口統計学的情報、以前の治療(外科的および非外科的)、紹介提供者の専門、歩行補助具の使用、膝および股関節炎の重症度、診断の遅れ、診断後に受けた治療、および治療への反応は医療記録から得られた。
結果
21人の患者が確認され、我々のレビューに含まれた。21人の患者のうち15人は、整形外科医、一次スポーツ医学専門家、および理学療法士を含む筋骨格提供者から紹介を受けた。そのサブグループのうち、12人の患者が整形外科医によってセカンドオピニオンのために送られました。21名の患者のうち18名で診断の遅れが1年を超えました。
私たちの診療所でのプレゼンテーションの前に、すべての患者は痛みのために外科的または非外科的な膝介入を受けていました。21人中11人の患者が関節内膝関節内注射(粘性補給またはコルチコステロイド)を受け、5人が膝または脊椎磁気共鳴画像法などの高度な画像診断を受けた。21人の患者のうち11人が、 3つの関節鏡検査および8つの人工膝関節全置換術(TKA)を含む膝手術を受けた。関節形成術患者のうち2人は容赦ない膝の痛みのために外部の施設でTKAの修正を受けた。
興味深いことに、21人の患者のうち12人が歩行のために歩行器または車椅子の使用を必要としていたため、重大な障害が我々の患者に見られた。歩行補助器具としてサトウキビを含めると、その数はさらに多くなりました(16人の患者)。
21人の患者のうち17人は、最終的には同側の人工股関節全置換術(THA)を受け、そのうち17人の患者のうち2人は両側の膝の痛みに対して両側THAを受けた。17人の患者のうちの14人は彼らの膝の痛みの完全な消散を経験した。術後に、12人の患者が歩行補助具の使用によって注目されるように彼らの障害の改善を経験しました。車椅子の術前使用を必要とする患者は、通常、術後に歩行者または杖にダウングレードしたが、術前に歩行者を使用していた患者は、杖または歩行補助器具を使用しないようにダウングレードすることができた。
3人の患者がTHA後に膝の痛みの部分的な改善のみを報告した。1人の患者は、以前に行われた彼女のTKAの他には目立たない精密検査を伴う膝状神経ブロック注射のための慢性疼痛管理に紹介された。別のものは、膝の磁気共鳴画像法に見られる半月板病理学のためのスポーツ医学に言及された。興味深いことに、半月板病状の患者は、股関節炎による対側膝痛の既往歴があり、彼はTHAによる膝痛の完全な解消を示した。3人目の患者は、抗炎症薬で保守的に治療されています。
我々のシリーズの4人の患者は、我々の施設で彼らの股関節疾患の決定的な治療を受けませんでした。一人の患者は手術前に期限切れとなった。1人が自宅に近い治療を受けていた。そしてもう一人の患者は追跡するのを失った。最後に、1人の患者が彼の膝の関節内ステロイド注射を受け、彼の膝の痛みは一時的に完全に軽減されました。彼は医療最適化を待っているTHAを待っています。完全な患者の詳細および結果は表1に含まれています。
表1。診断、以前の膝の治療法、および股関節の病状の治療後の転帰を強調する患者情報。
患者(年齢/性別) 以前の治療/診断研究 診断前の補助機器 診断の遅れ 変形性膝関節症分類a 変形性股関節症分類b 処理 介入後の補助機器 膝の痛みの解決
非手術 手術用
85 /男性(図1および2) CSI、PT 右改訂TKA ウォーカー > 1歳 補綴物 グレード3 右THA 無し 完全な救済
70 /女性 PT 右改訂TKA ウォーカー > 1歳 補綴物 グレード3 右THA 無し 完全な救済
93 /男性 CSI、VS 右TKA 車椅子 1歳未満 補綴物 グレード3 右THA 杖 完全な救済
61 /男性 PT 左TKA 無し > 1歳 補綴物 グレード3 左THA 無し 完全な救済
69 /男性 PT 二国間TKA ウォーカー > 1歳 補綴物 グレード3 二国間THA 杖 完全な救済
86 /女性 CSI 左TKA ウォーカー 1歳未満 グレード3 グレード3 左THA 無し 完全な救済
91 /男性 無し 無し 車椅子 > 1歳 補綴物 グレード3 右THA 杖 完全な救済
52 /女性 CSI、PT、ニーMRI×2 無し 車椅子 > 1歳 2級 グレード3 左THA 無し 完全な救済
66 /男性(図3および4) PT 無し 無し > 1歳 グレード0 グレード3 左THA 無し 完全な救済
83 /男性 CSI 無し ウォーカー > 1歳 グレード1 グレード3 左THA 杖 完全な救済
78 /女性 PT 無し ウォーカー 1歳未満 グレード0 グレード3 右THA 杖 完全な救済
71 /男性 無し 無し 杖 > 1歳 2級 グレード3 右THA 無し 完全な救済
66 /男性(図5、図6、図7) PT 無し 杖 > 1歳 グレード1:左
グレード2:右 グレード3:二国間 二国間THA 無し 完全な救済
85 /女性 CSI、VS、右総腓骨ブロック、MRI腰椎、腰椎ESI 無し 杖 > 1歳 2級 グレード3 右THA 杖 完全な救済
64 /男性 CSI、PT、ブレース 無し 車椅子 > 1歳 グレード1 グレード3 右THA 杖 部分救済
77 /男性 CSI、PT、ニーMRI 右膝関節鏡検査 文書化されていません > 1歳 グレード1 グレード3 右THA 無し 部分救済c
76 /女性 PT 右TKA 無し > 1歳 補綴物 グレード3 右THA 無し 部分救済d
51 /男性 CSI、VSニーMRI 無し 杖 > 1歳 2級 グレード3 保留中のTHA 保留中 股関節CSIで膝の痛みが解消
83 /女性 PT 左TKA 車椅子 > 1歳 補綴物 グレード3 フォローアップを失った フォローアップを失った フォローアップを失った
64 /女性 CSI 左膝関節鏡検査 文書化されていません 1歳未満 グレード1 グレード3 THAについて言及 フォローアップを失った フォローアップを失った
74 /男性 CSI、PT、ニーMRI 左膝関節鏡検査 ウォーカー > 1歳 2級 グレード3 治療前に死亡した 治療前に死亡した 治療前に死亡した
CSI、コルチコステロイド注射。ESI、硬膜外ステロイド注射。MRI、磁気共鳴イメージング。PT、理学療法。VS、増量。
ある
変形性膝関節症の分類のためのKellgren and Lawrenceシステム
b
変形性股関節症のトニス分類
c
患者は半月板病理のためにスポーツ医学に紹介されました。

患者は膝状神経遮断のための疼痛管理を受けた。
図1、図2、図3、図4、図5、図6、図7の 3つの特に例証的なケースを強調します。
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図1。右膝の痛みを数年間修正膝手術を受けたが、無痛のまま85歳の男性。膝のレントゲン写真は膝の痛みの明白な病因なしで修正膝補綴を明らかにしました。
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図2。右膝の痛みを数年間修正膝手術を受けたが、無痛のまま85歳の男性。右股関節レントゲン写真(a)はグレード3 OAを明らかにした。膝の痛みは右のTHA(b)の後に完全に解消した。
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図3。左の18ヶ月と六十六歳の男性膝の痛み。膝のレントゲン写真はグレード0 OAを明らかにしました。
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図4。左の18ヶ月と六十六歳の男性膝の痛み。股関節レントゲン写真(a)はグレード3 OAを明らかにした。THAを離れると膝の痛みは完全に解消しました(b)。
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図5。数年間の両側性膝痛を有する66歳の男性。膝のレントゲン写真はグレード2右膝OAとグレード1左膝OAを明らかにしました。
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図6。数年間の両側性膝痛を有する66歳の男性。股関節レントゲン写真はグレード3両側股関節OAを明らかにしました。
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図7。数年間の両側性膝痛を有する66歳の男性。膝痛は両側THA後に完全に消散した。
討論
我々の知る限りでは、成人集団における股関節の痛みを装う股関節の病理学の症例報告は孤立しているだけであり、これはこの主題に関する今日までで最大のシリーズである[16]、 [17] 。患者さんが膝の痛みを訴えたり、障害が自分のX線撮影上の病気と不均衡になったりした場合、特に彼らの症状が介入に対して抵抗性である場合、高い疑い指数を維持することの重要性を強調します。患者が主に膝の痛みを抱えているが歩行や車椅子で歩行者に依存している場合、痛みまたは身体障害のより近位の原因についての疑いは高いはずです。
股関節と膝関節は複数の感覚神経支配を受けます。股関節では、閉塞筋と大腿神経が股関節包を前方に供給し、坐骨神経と上臀部神経が後方に供給します [21]。膝では、前線維は大腿神経、伏在神経、総腓骨神経から発生しますが、後線維は脛骨神経や閉塞筋神経から発生します[22]。おそらく神経支配の交差は、股関節疾患の紹介パターンを説明することができます。しかしながら、神経機構は完全には解明されていない。
紹介された疼痛の病態生理学を説明する初期の理論には、体性線維および内臓線維が脊髄の1つの後角ニューロンに直接収束することを記述するRuchの[23] 収束 – 射影理論が含まれます。シンクレアは、体性線維と内臓線維が脊髄に到達する前に求心性ニューロンに収束したと仮定した [24]。彼らの最初の記述以来、いくつかの研究はRuchの理論を支持するように思われる。しかしながら、このトピックはまだよく理解されていない [25]、 [26]。Miura et al [27] は、ラットモデルを使用して、全個体のうちのわずかな割合が 股関節を神経支配する後根神経節ニューロンは、膝皮膚の内側部分に伸びる他の軸索を有していた。これらの二値化線維はまた、股関節病理学から生じる、言及された膝の痛みを説明するかもしれない。
人間では、正確な感覚神経支配パターンと股関節と膝の感覚神経の相関関係は未知のままです。これは、THA後の持続性膝痛患者に特に当てはまる[28]。持続性の膝痛についての1つの可能性のある説明は、長期間にわたって痛みが言及されている筋肉それ自体が痛みの発生源になり得るということかもしれません[10] 。これは、そのような彼らの神経性疼痛経路のそのような再編成になりがちであり得る患者における迅速な診断の重要性を強調する。
現在のヘルスケア経済情勢では、関節炎の負担は今後数年間で増加すると予測されています。2040年までに、18歳以上の推定7800万人の成人が関節炎と診断されるでしょう[29]。現在、患者1人当たりのOA管理の直接的および間接的な年間総費用は5700ドルと推定されています[30]。将来の患者の予想される予測およびOAに関連する標準的な高コストにより、特に正確な診断の遅れをもたらす場合、患者は不必要な試験および介入をすることができない。
さらに、OAに罹患している患者はより高い罹患率を有し、そして不安および鬱病に罹患する可能性が2〜3倍高く、これは活動の制限ならびにより多くの疼痛および全体的な障害をもたらす[31]、[32]。変形性関節症のニーズに迅速かつ適切に対処することは、活動への復帰を促進し、最終的に全体的な健康と幸福を回復するために不可欠です。
この研究には一定の制限があります。この一連の事件の遡及的性質は、観察と選択の偏りを与える。このシリーズで提示されたケースは、彼らの股関節疾患を診断した治療外科医によって5年間にわたって記録されました。研究期間中、疑いの指標が低いか、痛みの重症度および関連する身体障害が低ければ、股関節病理学からの膝痛患者は見逃されていた可能性があります。さらに、これが認識される前に、膝の痛みとして現れる股関節病理を有する患者が他の場所で治療を求めていたかどうかを判断することは非常に難しいでしょう。これを考慮して、著者らは、股関節炎に関連する膝痛の有病率を推定することを感じていない正確であり、実際には有病率を著しく過小評価する可能性があります。この有病率は文献では非常に多様であり、2%から29%の間である[6]、[7]、[9]、[10]、[12] 。これは推定が正確ではないことをさらに確認する。一部の患者では、我々の研究施設に追加の貴重な情報を提供するであろう以前のX線撮影研究と同様に、我々の施設の外で受けた以前の治療に関する不完全な情報がありました。最後に、股関節置換術の前後に患者から報告された結果データはなく、膝の痛みが軽減したという主観的な報告のみがありました。
結論
私たちのシリーズの21人の患者のうち15人を評価した筋骨格提供者を含む医療提供者にとって、股関節から膝までの関連する痛みは誤解を招く可能性があります。時々言及された痛みは患者自身によって信じるのが難しい場合があります。我々は、膝の痛みの潜在的な根源としての股関節の調査を促すべきである以下の警告サインを強調する。著しい身体障害および歩行補助具(特に車椅子または歩行者)の使用。身体検査中の異常な股関節運動膝の介入では改善できない膝の痛み。調査結果のこの星座は膝の痛み、特に股関節のための外因性の原因を評価するための疑いの指標を上げる必要があります。この問題に対する意識の向上は、より迅速に正確な診断、痛みの原因のタイムリーな治療、そして罹患患者への不必要な介入を防ぐことにつながるかもしれません。それは整形外科手術における基本的な知識と考えられていますが、このケースシリーズはまだ筋骨格提供者による誤診と虐待につながることができるこの臨床シナリオの継続教育と意識の重要性を強調します。
謝辞
この記事の出版はフロリダ大学オープンアクセス出版基金によって部分的に資金を供給されました。
付録A 。補足データ
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灰色のための利益相反の声明。
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パルバタネニの利益相反の声明。
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Prietoのための利益相反の声明。
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Dibraのための利益相反の声明。
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この論文の執筆者の一人以上は、直接的または間接的な支払いの受領、制度的支援、あるいは潜在的な矛盾があると思われる可能性のある生物医学分野の団体との関連付けなどの潜在的または適切な利益相反を開示しています。この作品に興味があります。完全な開示声明については、http://dx.doi.org/10.1016/j.artd.2017.06.008を参照してください。
©2017 The Authors。アメリカ股関節および膝外科医協会を代表してElsevier Inc.によって公開されています。

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