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効果的な疼痛管理は慎重に必要と滴定の鎮痛薬および治療に対する個々の患者の応答の評価の有効性と信頼性の痛みと痛みの軽減評価ツールを使用して、エビデンスに基づく患者監視有害治療効果のために。看護師の管轄、疼痛評価鎮痛薬のために「または「」PRN「」範囲の注文「を必要に応じて、」と鎮痛剤の投与は安全に」解釈し、適切に書かれた実装することができます。米国疼痛管理看護学会(ASPMN)および米国疼痛学会(APS)は、安全な投薬慣行およびオピオイド鎮痛薬に対するPRN範囲注文の適切な使用を支持しています 痛みの管理に。
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バックグラウンド
鎮痛薬に対する患者の反応にはこのように広い変動性があるので、必要に応じて(PRN)範囲のオピオイド範囲(例えば、「痛みのための2N PRNごとにモルヒネ2〜6mg IV」または「オキシコドン5〜10mg PO) 4時間毎にPRNの痛みは一般的に個々の患者のニーズを満たすために投与の柔軟性を提供するために使用されます。この変動性に影響を与える患者特有の要因には、個人の疼痛過敏性、疼痛重症度、疼痛耐性、年齢、薬理遺伝学的プロファイル、腎臓および肝臓の機能、他の合併症、ならびに以前のオピオイド曝露(オピオイドナイーブまたは耐性)が含まれる。 Colwell、Rae、Broglio&Drew、2016)他の影響因子には、薬物動態および鎮静剤の同時投与が含まれる。安全な投薬慣行研究所(ISMP)は、正しい投薬量を決定するための客観的な措置を講じたレンジオーダーのみを許可するという以前の勧告を強化する、ドラフト電子投薬情報の安全な通信のためのガイドライン草案を発行しました(ISMP、2015 )。オピオイドに対する反応を評価するために監視されなければならないオピオイド投与の客観的尺度には、とりわけ、機能的状態、覚醒のレベル(鎮静レベル)、呼吸状態、および同時鎮静薬が含まれる(Jarzyna et al。、2011、Pasero、2014)。)安全で効果的な投与には、これらすべての要因を明確かつ慎重に検討することが必要です。現在の文献のレビューは、オピオイド投与の個々の開始および滴定の必要性を支持している(Gordon et al。、2008、Bruera and Paice、2015 )。特定の薬を特定の用量で投与することが、妥当性が確認され、発達上適切な疼痛評価ツールまたは行動的ツールを使用して自己申告されているかどうかにかかわらず、特定の強度の疼痛を効果的に軽減または軽減するという証拠はない(Aubrun&Riou、 2004)。
合同委員会(TJC)の疼痛および投薬管理基準に関しては、疼痛スコアに応じたアルゴリズムで患者を治療する必要があることなど、いくつかの神話があります(Pasero、Quinlan-Colwell、Rae、Broglio&Drew、2016)。事実、TJCはその歴史を通して、痛みを一切必要としない個別の患者中心のアプローチを提唱してきました。規格では、薬の注文は明確かつ正確であることを要求しています。組織は独自の方針を設定し、調査員はそのような方針が確立されているかどうか、そして組織の方針に従っているという証拠があるかどうかを判断します(The Joint Commission、2017、The Joint Commission、2018、The Joint Commission、2017)範囲の順序は、治療に対する個々の反応に基づいて必要かつ安全な線量の調整を可能にします。患者の安全性を高め、投薬ミスを減らすためには、看護師、患者、薬剤師、医師がPRN範囲の順序を適切に処方し、解釈し、実行する方法について共通の理解を共有することが重要です。範囲の順序の一貫した解釈を確実にすることの困難さのために、ある機関は範囲の順序の代わりとして「救助線量の順序」の使用を提案した( Yi、2015)それらの解決策は、前回の投与のピーク期間の後に与えられ得る追加の鎮痛薬を可能にするオーダーセットを含んでいた。このアプローチは、患者の転帰および看護師の評価に基づいて鎮痛薬のさらなる投与を可能にするという点で、範囲の順序のさらに別の形態であると主張するかもしれない。
倫理
医療従事者は、すべての患者を安心させ、患者の快適さを最適化するために疼痛治療を提供する義務があります。倫理原則善行、nonmaleficence、正義、そして自治がこの義務を支えます。恩恵とは、他者を助けるために前向きな行動をとること、および善を行こうとする願望として定義されます。それは患者擁護の基本原則です( Beauchamp&Childress、2009年)。非違法行為は害を与えない義務として定義されます。正義は、個人の公正な扱いおよび医療資源の公平な配分として定義されます。自治は自己決定の権利です( Beauchamp&Childress、2009年)。疼痛管理の一部としてのprn範囲オピオイド命令の使用計画はこれらの倫理原則によって支持されている(Pasero et al。、2016)。
おすすめ
処方者

一定の時間間隔で投与量範囲を含む注文を作成します。

過去の曝露との前反応、を含む、患者および薬物の特性を考慮したが、痛みの種類及び強度、これらに限定されない、痛みの期間、患者の年齢鎮痛薬(両方疼痛緩和などと副作用鎮静、呼吸機能または減少)併存疾患、臓器機能、他の薬物の併用投与、鎮痛薬の薬理遺伝学および薬物動態学は順序付けられるべきである。

オピオイドの薬物動態:吸収、バイオアベイラビリティ、タンパク質結合、代謝、排泄、半減期、および蓄積を考慮する必要があります。小児および老人の集団では、それらの集団におけるオピオイドの薬物動態に関連する具体的な考慮事項に注意してください(例:高齢患者は体脂肪量の増加、筋肉量の減少、体水分の減少を示し、薬物分布に影響を与えます)。 Baluch、&Scott、2010年)。

疼痛評価ツール(すなわち自己申告の疼痛強度または観察ツール)から得られた疼痛強度スコア(例えば数値または単語)のみに基づいて特定の用量を処方することは適切ではないかまたは安全ではない。主観的疼痛強度スコアは、患者が受けるべき薬物の種類および用量に影響を与えるいくつかの要因のうちの1つにすぎません(Pasero et al。、2016)。

患者のオピオイドの素朴さまたは許容度に基づいて適切かつ安全な用量漸増を可能にするのに十分十分な用量範囲を提供する。

範囲が広すぎる範囲は避けてください。オピオイドの投与量を下限の2〜3倍に制限します(Coluzzi、Taylor、Pergolizzi、Mattia、Raffa、2016年)。「安らぎへの滴定」のようなあいまいな自由な注文は受け入れられません。

同じ経路で複数の種類のPRNオピオイドからなる PRN オピオイド鎮痛薬の治療上の重複を避ける(例:経口オキシコドンとヒドロコドン/アセトアミノフェンおよびアセトアミノフェンの同時供給)。

異なる経路のPRNオピオイドが同時に注文された場合、経路の基準を明確にする(例:「患者がNPOまたは嘔吐していない限り経口経路を使用する」)。

投与間隔は、通常の吸収および分布特性、発症までの時間、効果がピークに達するまでの時間、および作用の期間を考慮して、薬物および投与経路に適切であるべきである。

有害な副作用(すなわち、鎮静抗悪心薬、鎮静筋弛緩薬、睡眠薬、またはベンゾジアゼピン)を増加させる可能性のある潜在的な薬物間相互作用の順序を評価する。
看護師

徹底的な疼痛評価と投与される薬の知識に基づいて範囲命令の実施に関する決定を下す。疼痛の存在およびリスク、疼痛強度、疼痛の原因、疼痛の時間的(時間的またはパターン的)特徴、ならびにこれまたは他の鎮痛薬に対する患者の機能的状態および以前の反応(疼痛軽減、副作用、そして機能への影響)。

有効で信頼性があり、患者に合わせて個別化され、その個人に対して一貫して使用される痛み評価ツールを使用する(Herr、Coyne、McCaffery、Manworren&Merkel、2011)。小児集団では、患者にとって発達上適切な評価ツールを使用してください。認知障害のある患者には、適切な行動評価ツールを使用してください。

オピオイドの薬物動態:吸収、バイオアベイラビリティ、タンパク質結合、代謝、排泄、半減期、および蓄積を考慮する必要があります。小児および高齢者の集団では、それらの集団におけるオピオイドの薬物動態に関連する特定の考慮事項に注意してください(たとえば、薬物代謝にとって重要な CYP2D6 タンパク質濃度は、出生時成人値の5%未満です)。出生時の妊娠年齢とは無関係の、1歳までの成人のCYP2D6活性CYP3A4は、1歳までに成人の活動レベルの72%に達する( Johnson、Tucker、&Rostami-Hedjegan、2008)。

範囲内から少量の頻繁で無効な投与量の患者に投与量が不足しないように、より頻繁な間隔で部分投与量を投与することを避けるPRN)。投薬の半減期が投薬頻度よりも長い場合、より頻繁な間隔は過剰投薬につながる可能性があります。頻繁に繰り返される投薬で薬剤が蓄積する可能性があります。
治療開始時に部分投与をする場合

次の投与量を与える前に、最初の投与量のピーク効果に達するまで待ってください。

許容範囲内で追加の部分線量を与えた後、患者にフルタイムインターバルを待たせることを避けます。

患者に薬の名前と投与する用量を伝えます。

オピオイドを投与する際には、患者および/または患者の代表者に、評価および監視プロセスについて説明してください。

鎮静剤のオピオイドの効果を評価するために患者を目覚めさせることが必要かもしれないことを含めて、痛みの頻繁なモニタリングのための理論的根拠を伝えなさい。過度の眠気や呼吸困難など、投薬に関連する可能性がある副作用を報告するように患者と家族に指示してください(CMS、2014、p.3)。

鎮痛薬の投与量と投与間隔に対する患者の反応を評価します。

患者の用量と投与間隔に対する反応を記録してください。

患者を次の交代勤務者および/または提供者に引き渡すときに、疼痛経験および疼痛軽減介入の有効性を伝達する。

患者の快適性を高め、薬の安全性を確保し、PRNの範囲の順序を柔軟に解釈して個別の患者ケアニーズを満たすためのポリシーとプロセスを開発する。
機関

鎮痛薬の適切な範囲の順序が規定されていることを確認してください。

鎮痛薬のための範囲命令を解釈しそして実行するために看護スタッフの能力を評価しなさい。

看護師、処方者、薬剤師のための安全な投薬慣行の継続的な教育を提供する。臨床医の責任、知識の欠如、態度および信念に取り組む教育計画を検討する(Yin、Tse&Wong、2015)。

鎮痛薬の安全で効果的な投与を提供する方針とプロセスの実施を確実にする。
さらなる研究
オピオイドのPRN範囲の順序の処方および解釈が患者の疼痛治療にどのように影響を与える可能性があるかをよりよく理解するための継続的な研究の機会があります。研究分野には、オピオイドおよび疼痛感受性、鎮痛代謝、患者の変動性に対する PRN範囲の順序の使用、および以下のような研究上の質問への回答が含まれます。

施設内での範囲指示の一般的な解釈と標準的な実施は、患者の安全性と疼痛管理の改善を含む患者の転帰を改善するか?

オピオイド範囲順序アプローチは、固定用量PRNアプローチよりも有害な有害事象の発生が少なくなり、疼痛管理が改善されますか?
概要
疼痛の治療は、疼痛評価、鎮痛薬投与、および治療に対する反応の評価を専門とする臨床医による鎮痛薬の個々の滴定を必要とする。鎮痛薬のためのPRN範囲命令は証拠に基づいた臨床診療ガイドラインに従って書かれなければなりません。
施設は、安全で効果的な疼痛管理のための命令を満たすために、オピオイド鎮痛薬の PRN範囲の注文を許可するべきです。これらの命令の執筆、解釈、および実行におけるスタッフの能力を確保するためのプロセスが必要です。疼痛管理の安全性と質を監視する必要があります。
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©2018アメリカ疼痛管理看護学会

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